traumatologie

TRAUMATOLOGIE

                                

DEFINITION DE QUELQUES TERMES USUELS :

-          Abduction : mouvement qui tend à écarter un membre de l’axe médian du corps.

-          Adduction : mouvement qui tend à rapprocher un membre de l’axe médian du corps.

-          Ankylose : limitation plus au moins grande de la mobilité articulaire, due à des lésions osseuses ou articulaires. L’ankylose ne doit pas être confondue avec la raideur articulaire, où la même limitation existe mais où il n’y a pas de lésions des surfaces articulaires.

-          Cal : formation osseuse qui soude les parties d’un os fracturé.

-          Cal vicieux : cal fixant les fragments osseux en mauvaise position.

-          Cervical : qui a trait au col anatomique d’un os.

-          Capital : qui a trait à la tête (extrémité supérieure) d’un os long.

-          Coxa-valga : anomalie architecturale consistant en une augmentation de l’angle que forment le col et la diaphyse du fémur.

-          Coxa-vara : anomalie architecturale consistant en une fermeture de l’angle que forment le col et la diaphyse du fémur.

-          Cyphose : déformation de la colonne vertébrale dont la convexité postérieure est exagérée (dos rond).

-          Diastasis : écartement anormal et permanent de deux surfaces articulaires.

-          Exquise : se dit d’une douleur localisée en un point très précis et limité.

-          Engrené : se dit de deux fragments osseux fixés après avoir pénétrés l’un dans l’autre.

-          Equin : déformation du pied qui reste en extension sur la jambe.

-          Hémarthrose : épanchement de sang dans une articulation.

-          Hydarthrose : épanchement de liquide synovial dans une articulation.

-            Incœrcibilité : impossibilité de maintenir la réduction d’une fracture (ou d’une luxation).

-            Irréductibilité : se dit d’une fracture (ou d’une luxation) lorsqu’un fragment osseux ne peut être remis en place.

-            Lordose : courbure à convexité antérieure de la colonne vertébrale.

-            Impotence fonctionnelle : impossibilité pour un blessé ou un malade d’accomplir un mouvement ou une série de mouvements.

-            Orthopédie : terme qui désigne le plus souvent la branche de la chirurgie qui traite l’appareil locomoteur.

-            Réduction : la réduction d’une fracture consiste à remettre les fragments osseux dans leurs rapports normaux.

-            Scoliose : déviation latérale de la colonne vertébrale.

-            Séquestre : fragment osseux, déshabité, dévitalisé et non irrigué, siégeant soit dans un os, soit dans un tissu péri-osseux.

-            Valgus : tourné à l’extérieur par rapport à l’axe du corps.

-            Varus : tourné à l’intérieur par rapport à l’axe du corps.

TRAUMATOLOGIE

INTRODUCTION :

La traumatologie est spécialité médicale et chirurgicale consacrée à l’étude et au traitement des traumatismes physiques. Elle regroupe un ensemble de connaissances et de techniques concernant plusieurs spécialités : médecine de réanimation, chirurgie viscérale ou spécialisée (neurologique, orthopédique, cardiaque, maxillofaciale, oto-rhino-laryngologique, ophtalmologique).

Le traumatisme s’exprime sous multiples aspects, son intensité s’étend de minimes atteintes de la vie domestique aux grands traumatismes de la route.

L’augmentation de la fréquence des grands traumatismes de la route et de l’industrie a nécessité la création des centres de traumatologie qualifiés pour la prise en charge des blessés. Ce qui a entraîné, parallèlement, une organisation des secours de base et la réadaptation (rééducation, réinsertion dans la vie sociale et professionnelle).

 Dans ce qui suit, nous allons étudier les lésions traumatiques des os, les fractures, les lésions traumatiques des articulations, les entorses et luxations, les lésions des paries moelles (la peau, les muscles et tendons).

LES LESIONS TRAUMATIQUES DES OS

(LES FRACTURES)

GENERALITES :

On appelle fracture la  rupture de la continuité d’un os, le plus souvent à la suite d’un traumatisme.

        I.     MECANISMES DES FRACTURES :

La fracture peut être due à un traumatisme direct généralement unique et violent, indirect. En cas de traumatisme :

-          direct, l’agent responsable vient frapper l’os qui se fracture au point d’impact ; c’est ce qui explique la fréquence et l’importance des lésions associées, en particulier des parties molles avec risque de fracture ouvertes.

-          indirect, l’impact et le siège de la fracture sont à distance l’un de l’autre.

Selon la direction des forces, on peut décrire plusieurs mécanismes de fracture :

-       les fractures par flexion ;

-       les fractures par torsion ;

-       les fractures par écrasement ou tassement ;

-       les fractures par arrachement ou élongation ;

Plusieurs de ces mécanismes peuvent être associés.

On appelle fracture pathologique une fracture survenant sur un os préalablement altéré ou fragilisé, par une déminéralisation diffuse (ostéoporose), une tumeur osseuse bénigne et surtout les métastases osseuses des cancers. La fracture se produit pour un traumatisme minime, voire spontanément.

          II.     ASPECT ANATOMIQUE D’UNE FRACTURE :

Il est caractérisé par les facteurs suivants.

a.   Trait de fracture :

-          La fracture est dite incomplète ou partielle s’il persiste une continuité des deux fragments osseux. Le trait de fracture réalise une simple fissure ou fêlure qui ne traverse pas l’os de part en part ; exemple la fracture « en bois vert » fréquente chez l’enfant. Lorsque le périoste n’est pas fracturé, la fracture est dite « sous-périostée ».

-          La fracture est dite complète lorsqu’il n’y a plus de continuité entre les fragments ; elle peut être parcellaire ou totale.

-          Le trait est en  outre caractérisé par son siège, sa direction et son nombre.

ü        Le siège peut être au point d’impact ou à distance.

ü        La direction peut être transversale, oblique ou spiroïde. Un trait transversal ou oblique se voit essentiellement dans les fractures par flexion, compression ou élongation. Le trait spiroïde est le fait des fractures par torsion.

ü        Lorsqu’il existe deux traits de fracture, ils délimitent un troisième fragment ; parallèles entre eux, ils forment une fracture à double étage avec fragment intermédiaire ; convergents, ils détachent un troisième fragment triangulaire.

ü        Lorsque le choc est direct et très violent, l’os est fracturé en très nombreux fragments : la fracture est dite « comminutive ».

b.        Déplacement des fragments osseux :

Il est variable en fonction du caractère complet ou incomplet de la fracture, des forces musculaires et de la pesanteur. Il résulte de l’association de quatre déplacements élémentaires :

-          Le déplacement transversal, ou déplacement en baïonnette, est perpendiculaire au grand axe de l’os.

-          Le déplacement angulaire ou angulation résulte de la modification de l’axe longitudinal de chacun des fragments.

-          Le déplacement longitudinal ou chevauchement s’effectue selon le grand axe de l’os ; il s’agit le plus souvent d’un raccourcissement par pénétration des fragments l’un dans l’autre.

-          Le déplacement rotatoire ou décalage est le fait d’une rotation axiale d’un des fragments par rapport à l’autre.

c.         Lésions associées autour de la fracture :

Elles sont fréquentes et peuvent représenter un facteur de gravité considérable. Il peut s’agir de lésions :

-           cutanées, fracture ouverte.

-           des parties molles : tissu cellulaire sous-cutané menacé de nécrose, muscles dilacérés, infiltré de sang et souillés.

-          vasculo-nerveuses.

 III.          VARIETES CLINIQUES DES FRACTURES :

·        Fracture diaphysaire interrompant un os à sa partie moyenne.

·        Fracture épiphysaire siégeant à l’une des extrémités et intéressent souvent les surfaces articulaires.

·        Fracture dia-épiphysaire siégeant à l’union de la diaphyse et d’une épiphyse. Chez l’enfant elle correspond au décollement épiphysaire.

·        Fracture apophysaire détachement d’une saillie osseuse, siège d’une insertion musculaire.

 IV.          FRACTURE FERMEE ET FRACTURE OUVERTE :

Lorsque la peau est intacte, le foyer de fracture ne communique pas avec l’extérieur et la fracture est dite fermée. Lorsque la peau est ouverte, une plaie fait communiquer le foyer de fracture avec l’extérieur, la fracture est dite ouverte.

a.         L’ouverture des fractures se fait selon deux mécanismes :

-          les fractures ouvertes de dedans en dehors dont le mécanisme est indirect, la peau étant lésée par un fragment osseux.

-          les véritables fractures ouvertes qui sont ouvertes de dehors en dedans par le traumatisme qui lèse d’abord le revêtement cutané puis l’axe osseux.

b.        Conséquences majeures des fractures ouvertes :

-         Le risque d’infection est fondamental, il provient d’abord du milieu extérieur, d’où la nécessité de nettoyer largement la plaie souillée avant tout traitement réparateur. L’infection est aussi favorisée par la modification du tissu cellulaire sous-cutané et des muscles. Il peut provenir également d’une exposition secondaire du foyer de fracture par une désunion cutanée, d’où le but du traitement d’une fracture ouverte qui est d’obtenir un foyer couvert et stable.

L’antibiothérapie et la prévention du tétanos sont indispensables.

-          Le retard à la consolidation osseuse est fréquent dans les fractures fermées pour plusieurs raisons : violence du traumatisme initial et en particulier importance des dégâts musculaires qui dévascularisent l’os ; difficultés thérapeutiques inhérentes à l’ouverture de la fracture.

     V.          REPARATION PHYSIOLOGIQUE D’UNE FRACTURE :

Dans les conditions normales, toute fracture vers la soudure des deux extrémités osseuses par l’intermédiaire d’une formation à laquelle on donne le nom de cal ( tissu osseux vivant) qui commence à se constituer dés les premiers jours de la fracture et dont la synthèse totale va durer plusieurs mois. Les facteurs qui influencent la consolidation osseuse sont nombreux :

-       la vascularisation ;

-       l’ouverture de fracture ;

-       l’immobilisation du foyer de fracture ;

-       l’âge.

  VI.      PROCEDES DE REDUCTION ET DE CONTENTION DES FRACTURES :

a.        Réduction d’une fracture :

Elle consiste à remettre les fragments osseux dans leurs rapports normaux.

-          Elle est en général obtenue par des manœuvres orthopédiques simples, manuelles, ou à l’aide de dispositifs instrumentaux, sur une table orthopédique. Ces manœuvres s’effectuent le plus souvent sous anesthésie générale.

-          La réduction peut être progressive par traction, qui peut être aussi un mode de contention.

-          Dans certains cas, la réduction de la fracture est rendue impossible du fait de l’interposition des parties molles (exemple le muscle) entre les fragments osseux. Cette irréductibilité de la fracture fait recourir à la «  réduction sanglante ».

-          Certaines fractures sans déplacement n’ont pas à être réduites, mais simplement contenues.

b.        Contention :

Elle consiste à maintenir les fragments osseux dans leurs rapports normaux jusqu’à la formation d’un cal osseux solide.

-          dans les fractures stables, la contention est assurée par un appareil plâtré ou en résine.

-          Lorsque la fracture est d’emblée instable ou lorsque sa réduction ne peut être maintenue par un simple appareil plâtré, d’autres procédés de contention sont nécessaires :

- Extension continue par l’intermédiaire d’une broche transosseuse (broche de Kirschner, de Steinmann) solidaire d’un étrier.

- Ostéosynthèse, intervention chirurgicale «  sanglante »qui consiste à réunir les fragments osseux par un matériel métallique. Il en existe diverses variétés : enclouage centromédullaire essentiellement si la fracture est transversale ; clou verrouillé ; enclouage à foyer fermé par clou souples ; vissage, en particulier dans les fractures spiroïdes ; plaques vissées ; cerclage métallique ; fixateur externe.

VII.          EVOLUTION GENERALE FAVORABLE D’UNE FRACTURE :

L’évolution normale d’une fracture correctement réduite et contenue se fait vers la consolidation par la formation d’un cal osseux. Cette consolidation nécessite une immobilisation de durée variable, après laquelle commence la phase de récupération fonctionnelle.

a.   Critères de consolidation osseuse :

-          Critères cliniques au terme d’un délai variable selon chaque fracture : absence de mobilité anormale au niveau du foyer de fracture, indolence lors de cette recherche et de la mise en charge, disparition des phénomènes inflammatoires au niveau du foyer, absence de boiterie.

-          Critères radiologiques, en retard sur les critères cliniques : disparition de l’espace interfragmentaire, image en fuseau, recalcification des extrémités osseuses.

b.        Phase de récupération fonctionnelle :

Elle commence après la consolidation de la fracture. En effet, même dans une fracture d’évolution tout à fait normale, non compliquée, l’immobilisation nécessaire à la consolidation entraîne un certain nombre de troubles trophiques : une atrophie musculaire s’installe rapidement, les articulations adjacentes ont tendance à s’enraidir en raison de la rétraction des ligaments articulaires et, d’autre part, en raison de modifications de la synoviale.

Le blessé doit faire de façon régulière des contractions musculaires répétées, de façon à entretenir la trophicité et à accélérer la consolidation osseuse.

Celle-ci obtenue, une rééducation active plus intense peut être entreprise et doit être poursuivie le plus longtemps possible pour obtenir une récupération fonctionnelle maximale ou satisfaisante, ce qui demande plusieurs mois, voire plusieurs années.

VIII.          COMPLICATIONS EVOLUTIVES DES FRACTURES :

a.        Complications générales, immédiates ou précoces :

-          Etat de choc traumatique, en particulier dans certaines fractures du bassin ou de la cuisse et au cours des polytraumatismes. Les signes cliniques en sont la pâleur, augmentation du pouls et abaissement de la tension artérielle qui imposent un traitement d’urgence.

-          Complications thrombo-emboliques :

- Les thrombophlébites des membres inférieurs à craindre dans les fractures des membres inférieurs, lors des immobilisations prolongées, et chez les insuffisants cardiaques. Le diagnostic peut être difficile chez les blessés plâtrés ; tout gonflement du pied et des orteils doit alerter, de même qu’une fièvre inexpliquée et une tachycardie.

- Elles exposent à des séquelles veineuses parfois sévères, et surtout à de redoutables embolies pulmonaires. Les signes évocateurs en sont : douleur thoracique, dyspnée et petit pouls accéléré.

- Embolie graisseuse, se manifeste par : agitation, anxiété, confusion mentale, puis la fièvre, une polypnée et une tachycardie.

- Décompensation d’une maladie préalable : diabète, goutte, éthylisme chronique, insuffisance cardiaque, insuffisance vasculaire cérébrale, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire.

- Gangrène gazeuse, qui peut compliquer une fracture ouverte ou une fracture ayant été ostéosynthésée.

b.        complications loco-régionales immédiates :

-            Lésions cutanées : excoriation, phlyctènes ; contusion et décollement cutané.

-            Ouverture immédiate avec ses risques d’infection et retard de consolidation.

-            Lésions des parties molles.

-            Lésions viscérales : comme les lésions de l’urètre  et de la vessie dans les fractures du bassin.

-            Lésions vasculaire : artérielles, menaçant d’ischémie ; syndrome de Wolkman, syndrome de loge (compression vasculaire d’apparition secondaire).

-            Lésions nerveuses des nerfs périphériques : paralysie radiale (fracture de la diaphyse humérale), ou atteinte de la moelle épinière au cours des fractures du rachis.

-            Lésions articulaires : hémarthrose, hydarthrose, voire plaie articulaire, favorisant des séquelles articulaires tardives.

c.         Complications favorisées par le décubitus :

Outre les complications thrombo-emboliques, il s’agit :

-            D’escarres aux ponits d’appui dont l’apparition peut être extrêmement précoce et doivent être  prévenues par une hygiène et des massages des points d’appui et l’emploi de  matelas spéciaux.

-            D’infection broncho-pulmonaire favorisée par la stase et l’encombrement des voies respiratoires par les sécrétions, mais aussi les fausses routes alimentaires.

-            D’infection urinaire compliquant les sondages vésicaux rendus nécessaires par l’état du blessé.

d.        complications secondaires locales plus tardives et séquelles :

-          Déplacement secondaire de la fracture, qui doit être prévenu par une bonne contention et qui doit être dépisté par des clichés radiologiques systématiques.

-          Retard de consolidation, qui se caractérise par l’absence de cal dans les délais normaux de consolidation, la décalcification des extrémités osseuses et la liberté du canal médullaire.

-          Pseudarthrose (articulation accidentelle), atteint surtout les diaphyses des os longs et désigne la non-consolidation d’une fracture par manque de formation de cal osseux.

-          Elle caractérisée par une mobilité du foyer de fracture, à la radiographie par l’absence de cal osseux, mais les extrémités osseuses sont densifiées et le canal médullaire obturé. D’une façon générale, la pseudarthrose crée un handicap considérable, en particulier aux membres inférieurs, et impose un traitement chirurgical difficile.

-          Infection, soit des parties molles, soit de l’os : ostéite, complication grave que l’on observe dans les fractures ouvertes, mais peut provenir également d’une exposition secondaire du foyer de fracture par une désunion cutané. Elle expose au retard de consolidation, à l’ostéite chronique.

-          Cal vicieux, où le cal osseux s’est bien formé, mais sur une fracture qui n’a pas ou a été mal réduite, fixant ainsi le membre en attitude vicieuse. Le retentissement en est variable sur la fonction et sur les articulations voisines. Certains ne sont qu’inesthétiques.

-          Atrophie musculaire, constante et précoce, elle est toujours aggravée par l’immobilisation. Une rééducation active doit lui être opposée précocement et doit être poursuivie avec assiduité.

-          Raideur articulaire, compliquant les fractures articulaires, exposées en outre à l’arthrose secondaire ou une rétraction capsulaire, mais aussi les fractures nécessitant de l’immobilisation de l’articulation voisine.

-          Troubles trophiques et vasomoteurs, particulièrement fréquents aux membres inférieurs : pigmentation ocre de la peau, œdème en fin de journée et à la fatigue, rétraction aponévrotique, ostéoporose algique douloureuse.

-          Ostéonécrose aseptique, en particulier de la tête fémorale, de l’astragale, du scaphoïde carpien.

FRACTURE    DE  L’OMOPLATE

Les fractures de l’omoplate sont rares. Les plus fréquentes sont : fracture de la cavité glénoïde, fracture du corps de l’omoplate.

Seules les fractures de la glène peuvent avoir un retentissement fonctionnel séquellaire.

Les fractures du rebord antérieur de la glène sont presque toujours une complication d’une luxation de l’épaule et peuvent être une cause de récidive.

Ø       CLINIQUE :

Le blessé se présente comme un traumatisé de l’épaule avec une douleur et une limitation des mouvements.

La fracture du corps de l’omoplate succède à un choc dans le dos. Elles sont souvent des fractures ouvertes.

Ø       DIAGNOSTIC :

Leur diagnostic, après une contusion plus au moins importante de l’épaule, ne peut être que radiologique.

Ø       TRAITEMENT :

-          Immobilisation en abduction du bras de courte durée (3 semaines) ;

-          Rééducation (permet d’éviter la raideur articulaire de l’épaule).

LA   FRACTURE   DE   LA   CLAVICULE

                         

Fréquente et de pronostic bénin, elle succède généralement à un traumatisme indirect : chute sur le moignon de l’épaule. Elle siège le plus souvent au tiers moyen de l’os.

             I.     SIGNES :

a.        La fracture sans déplacement se traduit par :

-       un point douloureux exquis ;

-       la radio confirme le diagnostic.

b.        La fracture avec déplacement : 

-          douleur dans la région claviculaire ;

-          impotence relative du membre supérieur ;

-          bras collé au corps ;

-          avant bras demi-fléchi et soutenu par la main opposée.

-          Epaule abaissée et projetée en avant.

A la palpation :

-       douleur ;

-       mobilité anormale.

La mobilité de l’articulation de l’épaule et conservée.

-            Gonflement et ;

-            Ecchymose  peuvent apparaître secondairement.

La radiographie montre :

-            Le trait de fracture, oblique, au tiers moyen de l’os ;

-            Le déplacement du fragment interne qui chevauche le fragment externe.

II.          EVOLUTION ET COMPLICATIONS :

L’évolution est habituellement favorable : la consolidation est obtenue en 3 ou 4 semaines. Elle peut entraîner un cal hypertrophique, inesthétique par son siège et son volume, mais rarement gênant sur le plan fonctionnel. 

Des complications  immédiates sont possibles mais rares :

-            ouverture du foyer ;

-            lésions pleuro-pulmonaire (emphysème sous-cutanée ou un hémopneumothorax) ;

-            lésions vasculaires (veine sous-clavière) ;

-            lésions nerveuses (plexus brachial).

Des complications  tardives :

-            retard de consolidation (rare) ;

-            cal vicieux ;

-            pseudarthrose ;

-            lésions vasculaires (anévrysme : rare).

III.          TRAITEMENT :

                      

Le traitement orthopédique est appliqué dans la majorité des cas. Il consiste en l’immobilisation du bras en position de réduction, essentiellement par immobilisation coude corps (bandage type Mayo, ou bandage simple). Le coude est soutenu et isolé du thorax, un pansement épais sans pli dans l’aisselle.

Le traitement sanglant : ostéosynthèse, en cas de menace de lésion cutanée ou de complication vasculo-nerveuse.

FRACTURE   DE  LA  TETE  HUMERALE

La forme la plus fréquente en est la fracture du col chirurgical de l’humérus qui est l’apanage du sujet âgé et menace de séquelles périarticulaires.

Ø       SIGNES :

Le blessé, à la suite d’une chute sur l’épaule ou sur le coude, ressent :

-          une vive douleur de l’épaule, et depuis ;

-          une impotence fonctionnelle généralement incomplète (ce qui peut retarder la consultation).

A l’examen :

-          Epaule normale ou légèrement tuméfiée ;

-          La palpation révèle une douleur à la face externe du moignon de l’épaule et de l’aisselle ;

-          Une ecchymose thoraco-brachiale, d’apparition tardive.

L’examen radiologique montre :

-          Le trait de fracture, soit transversal, soit oblique ;

-          Le déplacement des fragments qui varie selon le mécanisme de la fracture et la position du fragment inférieur.

Ø       EVOLUTION :

-          L’évolution des fractures engrenées de la tête humérale se fait vers la consolidation en 3 à 4 semaines (même sans réduction orthopédique) ;

-          Des complications tardives sont relativement fréquentes :

-         Raideur de l’articulation  scapulohumérale ;

-         Atrophie musculaire deltoïdienne, et surtout ;

-         Une rétraction capsulaire (capsulite rétractile de l’épaule).

Ø       TRAITEMENT :

           

·           Fractures engrenées :

-          Immobilisation du bras et de l’épaule par une écharpe de Mayo ou un appareil de Dujarrier pendant 3 à 4 semaines.

-          Rééducation active et précoce de l’épaule.

·           En cas de déplacement important :

-          Réduction sous anesthésie générale ;

-          Immobilisation sur appareil d’abduction (plâtre thoraco-brachial ou attelle de Pouliquen).

Ø        AUTRES VARIETES : (plus rares)

·           Fracture non engrenée du col chirurgical :

-          Fracture du sujet jeune, s’accompagne d’une déformation importante du bras ;

-          Rechercher avec soins des complications fréquentes : vasculaires ou nerveuses.

·             Fracture du col anatomique :

Consécutive à un choc direct sur l’épaule et réalisant un tableau de « contusion de l’épaule ».

La radiographie montre le trait de fracture à la limite de la surface cartilagineuse : il s’agit d’une fracture articulaire. Elle peut être associée à une luxation antéro-interne de la tête humérale.

·        Fractures parcellaires :

C’est essentiellement les fractures du trochiter, qui se compliquent de raideur articulaire.

FRACTURE   DE  LA  DIAPHYSE  HUMERALE

Ce sont des fractures qui siègent entre, en haut le bord inférieur de l’insertion du grand pectoral, et en bas la zone initiale de la palette humérale.

Elle s’observe surtout chez l’homme adulte et expose à deux complications : paralysie radiale et pseudarthrose.

En général la cause est indirecte : flexion avec chute sur le coude ou la main, plus rarement directe.

Ø       SIGNES CLINIQUES : 

A la suite d’un traumatisme direct :

Coup violent sur le bras, écrasement par une roue de voiture…le blessé ressent une vive douleur, perçu par un craquement et a depuis une impotence totale du membre supérieur, qu’il présente soutenu par sa main valide.

A l’examen du sujet :

-          gonflement et ecchymose ;

-          un raccourcissement du bras ;

-          une déformation angulaire.

A la palpation douce :

-          nette mobilité, qu’il faut éviter de rechercher,  et une douleur au foyer de fracture.

 Il faut rechercher essentiellement :

·         La prise du pouls huméral et l’appréciation de la chaleur du membre supérieur renseignant sur une éventuelle lésion vasculaire.

·         La recherche d’une lésion du nerf radial dont le signe est la perte de l’extension active de la main sur l’avant-bras et des doigts sur la main.

La radiographie précise :

-          Le trait de fracture qui peut être transversal, oblique ou spiroïdal, voire fracture communitive.

-          Le déplacement qui peut être un chevauchement des fragments ;

-          Parfois, il existe un troisième fragment.

                                                                    

Ø       EVOLUTION :

·         Fracture non compliquée : l’évolution est favorable et la consolidation est obtenue en 6 à 8 semaines environ. Une bonne réduction, contrôlée régulièrement, complétée par une rééducation active et assidue, assure une guérison sans séquelles.

·         Complications :

ü        Immédiates :

La plus fréquente et la plus redoutable est la paralysie radiale, dont le pronostic est imprévisible et dépend de la nature de la lésion nerveuse (contusion, section), pouvant laisser comme séquelle une main « tombante ».

ü        Tardives :

Trois complications tardives sont à redouter :

-          retard de consolidation : assez fréquent ;

-          la pseudarthrose : complication essentielle. Elle se traduit par la persistance trois mois après la réduction d’une mobilité anormale avec indolence absolue.

Radiologiquement, le trait de fracture est très visible et le cal absent.

-          Les cals vicieux : soit angulaire, soit hypertrophique (avec le risque d’englober le nerf  radial entraînant une paralysie radiale).

Ø       TRAITEMENT :

·           Il est avant tout orthopédique soit :

-          Extension continue simple pendant 3 semaines suivie d’immobilisation par plâtre thoraco-brachial maintenu 4 à 6 semaines ;

-          Un appareil d’immobilisation installée d’emblée, associé ou non à une traction sur le membre fracturé.

·      Parfois chirurgical :

-          Enclouage d’une fracture transversale, plaque vissée ;

-          En cas de complications : libération ou suture du nerf radial, ostéosynthèse à foyer ouvert et greffe d’une pseudarthrose.

                                  

FRACTURE   DU   COUDE

Le coude est le siège de deux types fréquents de fractures : les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus et celles de l’olécrane.

Les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus surviennent plus fréquemment chez l’enfant et réalisent des fractures supracondyliennes.

LES FRACTURES  DE L’EXTREMITE INFERIEURE

DE L’HUMERUS (Les fractures supracondyliennes)

1.       Signes :

Le blessé, à la suite d’une chute sur la main, le coude étendu, a ressenti une vive douleur et a depuis une impotence totale du membre supérieur qu’il présente soutenu par sa main valide.

L’examen du blessé montre :

-          un avant-bras raccourci ;

-          un gonflement important, au niveau du coude, qui couvre rapidement la déformation.

Des complications vasculo-nerveuses doivent être recherchées : étudier la chaleur, la motricité et la sensibilité de la main, le pouls radial.

La radiographie précise le trait :

-          de face : en général transversal au-dessus des saillies épicondyliennes et épitrochléennes ;

-          de profile, oblique en bas et en avant, le fragment inférieur est attiré en haut en arrière, le fragment supérieur fait saillie en avant.

2.     Evolution :

L’évolution d’une fracture de l’enfant, correctement traitée, se fait vers la consolidation en 4 à 6 semaines. Une rééducation active, excluant tout massage ou mobilisation passive, est indispensable pour assurer un pronostic fonctionnel satisfaisant.

Des complications sont cependant possibles, parfois graves :

-          Déplacement secondaire, imposant une surveillance radiologique régulière ;

-          Syndrome de Wolkmann, redoutable complication favorisée par la contusion de l’artère humérale lors de la fracture, les lésions nerveuses possibles, des manœuvres de réduction trop brutale ou répétées, un plâtre circulaire trop serré ou une immobilisation du coude trop aigue.

Elle évolue en deux phases et il est capital de reconnaître les signes d’alarme qui peuvent suivre de quelques heures le traumatisme :

-          douleurs de l’avant-bras irradiant vers le bras et la main ;

-          engourdissement ou fourmillement ;

-          œdème et cyanose de la main et des doigts qui deviennent froids ;

-          diminution ou abolition du pouls.

Ces signes doivent entraînés un traitement immédiat (ablation du plâtre) sinon s’installe le tableau de rétraction ischémique des fléchisseurs, irréversible. Le poignet et les doigts sont fléchis en crochet (main en griffe). S’y associent des troubles trophiques, vasculaires et sensitifs. La perte fonctionnelle du membre est définitive à ce stade.

-          Un ostéome périarticulaire, formation de tissu osseux siégeant généralement dans le muscle brachial antérieur, favorisé par une réduction difficile, sanglante, et surtout par les massages et la mobilisation passive.

Son image radiologique est d’apparition tardive. Volumineux, il peut gêné la flexion du coude.

-          Cal vicieux,  cal hypertrophique réalisant une butée, cal angulaire entraînant une déviation de l’axe. ; se corrige souvent avec la croissance.

3.       Traitement :

Le traitement des fractures supracondyliennes de l’enfant avec déplacement comporte :

·        Une réduction d’urgence, le plus souvent par des manœuvres orthopédiques, sous anesthésie générale, avec contrôle radiologique de la réduction.

·        L’immobilisation du membre : un plâtre qui  immobilise la fracture remontant le plus haut possible sur le bras et immobilisant la main et l’avant-bras.

FRACTURE  DE  L’OLECRANE

Elle se traduit par :

-          une impossibilité de l’extension active du coude ;

-          une déformation du coude ;

-          un point douloureux à l’extrémité de la crête cubitale.

 L’évolution après un traitement chirurgical (immobilisation simple en l’absence de déplacement, fixation osseuse chirurgicale, par cerclage, vissage, en cas de déplacement) assure une consolidation en 3 à 4 semaines et un résultat fonctionnel satisfaisant, la rééducation permet de limiter la raideur articulaire du coude.

FRACTURE  DES  DEUX  OS  DE  L’AVANT-BRAS

Ce sont les fractures qui touchent à la fois le radius et le cubitus au niveau de leurs diaphyses. Elles plus fréquentes chez l’enfant, chez qui elles réalisent habituellement une fracture « sous-périostée », en bois vert. Leur pronostic est dominé par la conservation de la fonction prono-supination.

1.       Signes :

Dans la variété de fracture complète des deux os de l’avant-bras, à la suite d’un traumatisme, le blessé qui a ressenti une vive douleur se présente dans l’attitude des traumatisés du membre supérieur :

-          bras collé au corps ;

-          avant-bras demi-fléchi et en pronation, soutenu par la main opposée ;

-          l’impotence fonctionnelle est complète.

On constate :

-          un important gonflement de l’avant-bras ;

-          une douleur et une mobilité anormale des fragments à l’occasion du déshabillage ;

-          une déformation caractéristique : angle ouvert en avant et en dedans ;

-          un raccourcissement de l’avant-bras.

L’examen clinique :

Apprécie l’état de la peau, celui des vaisseaux, des nerfs de l’avant-bras et la mobilité des doigts.

L’examen radiologique :

Doit être comparatif chez l’enfant avec le côté opposé, confirme la fracture des deux os de l’avant-bras : le radius au un tiers moyen de la diaphyse et le cubitus à un niveau voisin, légèrement supérieur ou inférieur. Surtout, il  apprécie un déplacement des fragments souvent complexe qui associe le plus souvent angulation, raccourcissement et décalage.

2.     Evolution :

L’évolution favorable se fait vers la consolidation, toujours longue et qui nécessite une immobilisation de 8 semaines environ chez l’enfant, 12 semaines chez l’adulte.

Le pronostic fonctionnel dépend en grande partie de la qualité de la réduction des déplacements des fragments osseux, en particulier du décalage dont dépend la fonction de prono-supination. 

Des complications sont possibles :

·         Complications immédiates sont relativement rares :

-           ouverture du foyer de fracture ;

-           irréductibilité primitive.

·           Complications secondaires ou tardives :

-           cals vicieux angulaires ;

-           cals vicieux avec décalage limitant la prono-supination ;

-           la pseudarthrose radiale ou cubitale ;

-           syndrome de Wolkmann.

3.       Traitement :

Le traitement est souvent difficile et demande une réduction parfaite des fragments osseux. Il peut être :

-            Sanglant :

-            réduction à « ciel ouvert » et fixation par ostéosynthèse ;

-            une immobilisation plâtrée prolongée.

-            Orthopédique :

-          réduction par manœuvres manuelles et vérifiée radiologiquement ;

-          contention par un plâtre brachio-plamaire prenant le coude fléchi en 90° et s’arrêtant au pli de flexion de la main ;

-          contrôles radiologiques répétés.

4.       Autres variétés de fractures des deux os de l’avant-bras :

·         La fracture de Monteggia, qui associe une fracture de la diaphyse cubitale et une luxation de la tête radiale.

·         Les fractures de l’enfant, souvent incomplètes, en « bois vert », ou sous-périostées. Leur pronostic est meilleur et leur traitement plus facile que chez l’adulte (simple immobilisation plâtrée, s’il n’existe pas de déplacement, ou réduction sous anesthésie générale).

·         Les fractures itératives, qui sont souvent le fait de l’enfant, en raison de la lenteur de la consolidation.

FRACTURE DE  POUTEAU-COLLES

C’est une des formes les plus fréquentes des fractures de l’extrémité inférieure du radius. C’est une fracture sus-articulaires, toujours engrenée, d’évolution bénigne, mais pouvant laisser des séquelles très gênantes. C’est fracture de l’adulte et du sujet âgé, ostéoporotique.

1.       Signes cliniques :

Consécutive généralement à un traumatisme indirect (chute sur la paume de la main, poignet en hyperextension), le blessé a ressenti :

-            une vive douleur du poignet ;

-            une impotence fonctionnelle ;

-            main valide soutient le poignet douloureux qui est en pronation.

L’examen montre une déformation en subluxation postéro-extrene de la main :

-          De face :

-          déformation en baïonnette : l’axe de la main passe en dehors de celui de l’avant-bras.

-            De profil :

-          Déformation en dos de fourchette : la face dorsale du poignet et la main sont déportées en arrière.

La palpation retrouve un point douloureux sur le bord externe du radius et l’ascension de la styloïde radiale.

Les mouvements de flexion et extension passive du poignet sont possibles, car elle s’agit d’une fracture sus-articulaire.

L’examen radiologique montre :

-          le trait de fracture, horizontal de face, siégeant franchement au-dessus des surfaces articulaires, transversal de profil ;

-          le déplacement des fragments : le fragment supérieur vient pénétrer dans le fragment inférieur qui fixé, engrené en position vicieuse ;

2.    Evolution :

Elle est favorable dans la majorité des cas, et se fait vers la consolidation en à  semaines, sous réserve d’un traitement, d’une surveillance et d’une rééducation corrects.

Des complications sont cependant possibles :

·           Les complications immédiates :

-       ouverture cutanée ;

-       vasculo-nerveuse : rare.

·         Les complications secondaires :

-       Déplacement secondaire sous plâtre.

·              les complications tardives :

-          Cals vicieux en dos de fourchette ou en baïonnette, pouvant limiter la préhension ou la prono-supination ;

-          Raideur articulaire à éviter par la rééducation active assidue ;

-          Douleurs résiduelles ;

-          Troubles trophiques : œdème douloureux, ostéoporose post-traumatique (syndrome algodystrophique).

3.       Traitement :

Il est orthopédique et comporte une réduction manuelle, sous anesthésie générale ou locale ; un brochage est souvent associé. Après contrôle radiologique de la réduction, une immobilisation plâtrée, laissant le coude et les doigts libres, est maintenue pendant 4 à 5 semaines. La mobilisation des doigts est faite précocement et surveillée.

Dans les formes peu déplacées, une attelle plâtrée dorsale, voire un bandage élastique chez le sujet âgé, peut suffire et permettre une rééducation plus précoce.

4.        Autres fractures de l’extrémité inférieure du radius :

On peut les classer comme suit :

·           Autres fractures extra-articulaires, dont les fractures sous-périostées et les décollements épiphysaires chez l’enfant.

·           Fractures  articulaires, relativement fréquentes et de pronostic plus sévère, car elles exposent aux raideurs articulaires et à l’arthrose post-traumatique.

·           Fractures associées à une lésions carpienne : fracture du scaphoïde, luxation rétro-lunaire du carpe.

  FRACRURE  DE  LA  MAIN

FRACRURE  DU SCAPHOÏDE

C’est la plus fréquente des fractures des os du carpe ; elle atteint l’homme adulte et souvent sportif (gymnaste).

1.       signes :

A la suite d’un traumatisme généralement direct, le blessé a ressenti une vive douleur dans la région du carpe et présente une impotence fonctionnelle variable.

A l’examen, il existe :

-          une douleur et un gonflement du poignet qui prédomine à son bord externe ;

-          la pression de la tabatière anatomique réveille une douleur exquise.

Le diagnostic doit être complété par un examen radiologique comportant plusieurs clichés sous diverses incidences, voire un scanner.

Le trait de fracture est habituellement horizontal et siège à la partie moyenne de l’os.

 

2.       Evolution :

·           Favorable se fait vers la consolidation qui est souvent lente (2 mois et demi à 4 mois).

·           Des complications sont possibles :

-            Troubles trophiques de la main (syndrome algodystrophique post-traumatique) ;

-            Pseudarthrose du scaphoïde (parfois franchement douloureuse nécessitant un traitement chirurgical ;

-            Arthrose post-traumatique avec raideur.

3.       Traitement :

Le plus souvent orthopédique, il comporte :

-              une réduction de la fracture par des manœuvres externes et contrôle radiologique ;

-          une immobilisation plâtrée englobant la base du pouce et atteignant les têtes des métacarpiens ;

-          la mobilisation précoce des doigts est faite précocement.

Le traitement peut être également chirurgical avec vissage.

                                   FRACRURE  DES DOIGTS

Ø         Fracture du premier métacarpien :

Elle succède à un traumatisme indirect : chute sur la main ouverte, ou traumatisme sur le bord radial du poing. Le blessé a ressenti une vive douleur, présente une impotence fonctionnelle du pouce. Il existe un point douloureux assez précis à la palpation et un gonflement important du pouce qui masque habituellement la déformation.

L’examen radiologique montre le trait de fracture oblique à la base du premier métacarpien, et le déplacement du fragment inférieur diaphysaire.

L’évolution favorable se fait vers la consolidation osseuse au bout de 5 à 6 semaines.

Des séquelles ne sont pas rares : arthrose trapézo-métacarpienne avec gêne douloureuse les mouvements d’abduction et d’opposition du pouce. 

Ø         Fracture des autres métacarpiens :

C’est fracture de l’adulte qui succède habituellement à un traumatisme direct. Elle siège en général au tiers moyen de la diaphyse. Le blessé a ressenti une vive douleur et présente une impotence fonctionnelle. Il existe une déformation souvent évidente du doigt, une douleur exquise à la palpation.

L’examen radiologique montre le trait de fracture et le déplacement des fragments.

L’évolution favorable de la fracture d’un métacarpien nécessite un traitement correct : la consolidation se fait en 3 à 4 semaines.

Des complications et séquelles ne sont pas rares : pseudarthrose, cal vicieux, raideur articulaire.

Le traitement peut être orthopédique, par immobilisation souple par élastoplaste, ou par attelle métallique malléable pour les fractures peu déplacées, ou par extension continue à l’aide d’une traction en flexion sur attelle.

Il est parfois chirurgical : embrochage transcutané.

Ø       Fractures des premières phalanges :

Le plus souvent à l’index et à l’annulaire, elles sont souvent complexes. A la suite d’un traumatisme, Le blessé a ressenti une vive douleur et présente une impotence fonctionnelle variable. Il existe une déformation, un gonflement du doigt et une douleur localisée à la palpation.

L’examen radiologique montre le trait de fracture et le déplacement éventuel des fragments.

L’évolution favorable de ces fractures nécessite un traitement correct. La consolidation demande 3 à 4 semaines. Des complications et séquelles ne sont pas rares.

Le traitement est habituellement orthopédique :

-   simple immobilisation sur attelle recourbée du doigt en position de fonction lorsque le déplacement n’est pas important, sinon, le traitement chirurgical par brochage ou vissage.

Ø       Fracture de phalangette :

Elle succède à un écrasement du doigt et s’accompagne souvent d’un hématome sous-unguéal susceptible de s’infecter, ce qui justifie le traitement chirurgical : nettoyage du foyer de fracture et immobilisation sur attelle.

Parfois, il existe un arrachement de l’insertion du tendon extenseur du doigt sur la phalangette : l’immobilisation du doigt en hyperextension de la troisième phalange peut suffire, la suture chirurgicale est rarement nécessaire.

   FRACTURES   DU   BASSIN

La forme habituelle est la fracture du bassin interrompant la continuité de la ceinture pelvienne. Elle survient en général chez un adulte victime d’un traumatisme violent (accident de voiture, ou de la voie publique), responsable non seulement de la fracture, mais aussi de lésions viscérales associées mettant en jeu le pronostic vital.

             I.     SIGNES CLINIQUES :

Le blessé est souvent en état de choc important, avec pâleur, pouls rapide, tension artérielle abaissée.

L’impotence fonctionnelle est quasi absolue et le blessé ressent des douleurs intenses au niveau du bassin.

L’examen du blessé peut mettre en évidence une déformation : raccourcissement d’un membre inférieur dont le pied tourne en dehors.

La palpation révèle les points douloureux : en avant dans le pli inguinal, en arrière, dans le quadrant supéro-interne de la fesse. Les manœuvres de rapprochement ou d’écartement des ailes iliaques sont douloureuses.

Recherche des complications immédiates associées, les plus fréquentes sont les complications urinaires : faire uriner le blessé, contrôler la couleur et la quantité émise (recherche d’une hématurie, lésion vésicale ou urétrale).

La radiologie montre les traits de fracture, généralement verticaux et atteignent soit l’arc antérieur de la ceinture pelvienne soit l’arc postérieur, soit les deux. Les traits peuvent aussi être unilatéraux ou bilatéraux et conditionnent le déplacement des fragments.

          II.     EVULUTION :

Il est souvent grave : du fait des lésions viscérales qui mettent en jeu le pronostic vital.

Dans les non compliqués, après une immobilisation de 2 à 3 mois, le pronostic fonctionnel est dans l’ensemble relativement satisfaisant.

Lorsqu’il existe des complications urinaires, des séquelles ne sont pas rares : rétrécissement urétral, infection urinaire.

 III.          TRAITEMENT :

Sur le lieu de l’accident :

-            Immobilisation et transport prudents du blessé ;

-            Traitement de l’état de choc.

Le traitement de la fracture est essentiellement orthopédique :

-            Réduction par traction continue ou sur table orthopédique ;

-            Contention (difficile faute de points d’appui).

Traitement  des lésions urinaires si elles existent.

-            Immobilisation 2 à 3 mois ;

-            Exercices au lit le plus tôt possible pour mobiliser les articulations et lutter contre l’atrophie musculaire.

                                FRACTURE   DU   COTYLE

Ce sont des fractures articulaires qui menacent la fonction de l’articulation coxo-fémorale. On distingue :

Ø       FRACTURES PAR ENFONCEMENT DU COTYLE :

Elles succèdent à un traumatisme violent sur le grand trochanter, l’état de choc y est constant, l’impotence fonctionnelle complète.

L’examen radiologique montre :

-       Le déplacement de la tête fémorale qui tendance à pénétrer plus au moins dans le bassin ;

-       et le trait de fracture transversale qui sépare la cavité cotyloïdienne en deux.

L’évolution :

-       Risque ultérieur très fréquent d’arthrose de la hanche ;

-       Raideur et ankylose articulaire malgré un traitement correct.

Ø       FRACTURES  DU COTYLE ASSOCIEES A LUXATION DE LA HANCHE : 

Surviennent au cours d’accident d’automobile : au cours d’un choc de face, les genoux heurtent le tableau de bord et la tête fémorale fracture le rebord cotyloïdien postérieur et se luxe en arrière risquant ainsi de léser le nerf sciatique.

Le tableau réalisé est celui d’une luxation de la hanche, mais l’examen radiologique (face, profil et surtout le scanner) recherche la fracture du rebord cotyloïdien et les corps étrangers intra-articulaires.

Le traitement comporte :

-            La réduction de la luxation ;

-            Fixation chirurgicale du rebord cotyloïdien (lorsque la luxation se produit après réduction.

Le pronostic est ici aussi dominé par le risque d’une arthrose secondaire.

FRACTURES PARTIELLES DU BASSIN

Elles sont bénignes et guérissent le plus souvent par simple immobilisation au lit.

Ø        Fracture de l’ilion, de l’ischion, du coccyx :

Se voient en général chez les sujets âgés ostéoporotiques à la suite d’un traumatisme minime, comme simple chute sur les fesses.

Le diagnostic, évoqué cliniquement devant une douleur à la marche, peut être difficile radiologiquement car le trait de fracture n’est pas toujours évident sur les premières radiographies.

Le traitement repose dans la majorité des cas sur le repos : position allongée ou assise au début pendant 1 à 3 semaines. Puis un repos relatif, quand les douleurs ont diminuées, limitant simplement l’appui, pendant 3 à 4 semaines.

Le risque principal est thrombo-embolique.

FRACTURE  DU  COL  DU FEMUR

Fractures fréquentes chez le sujet âgé, notamment la femme, leurs complications généralement secondaires peuvent être redoutables et mettre en jeu le pronostic vital.

    I.         SIGNES CLINIQUES :

La fracture succède en général à un traumatisme plus au moins important : chute sur le pied, le genou ou la hanche, et chez le sujet âgé, ostéoporotique. Le blessé qui ressenti une vive douleur à la hanche ne peut plus se relever. Il existe une impotence fonctionnelle plus au moins absolue.

L’examen montre une déformation caractéristique du membre inférieur :

-            raccourci, en légère flexion ;

-            en rotation externe (rotule regarde en dehors).

On distingue deux formes de fracture du col : les fractures cervicales vraies et les fractures cervico-trochantériennes.

A.     LES FRACTURES CERVICALES VRAIES :

Ce sont des fractures par abduction.

-            Il existe dans le pli de l’aine une tuméfaction douloureuse ;

-            La pression du grand trochanter est indolore.

-            Les radiographies de face et profil précisent :

-            Le trait de fracture :

-            soit « sous-capital » à la jonction entre la tête et le col ;

-            soit « transcervical », divise le col à sa partie moyenne, plus près de la tête que du grand trochanter.

-            Le déplacement :

-            Les fragments font un angle ouvert en bas ;

-            Les deux surfaces fracturées regardent en avant.

B.       LES FRACTURES CERVICO-TROCHANTERIENNES :

Surviennent plus volontiers chez un sujet plus âgé.

-La déformation y est plus importance.

-          Dans la région trochantérienne, on trouve à la palpation un point douloureux exquis, et plus tardivement une ecchymose.

-          Les radiographies de face et profil montrent le trait de fracture : soit,

-            « cervico-trochantérien » vrai à l’union du col et du massif trochantérien ;

-            « intertrochantérien » séparant grand et petit trochantérien ;

-            « pertochantérien » à travers les deux trochanters ;

-            « sous-trochantérein » ou « trochantéro-diaphysaire ».

-          Le déplacement du fragment inférieur explique la déformation clinique.

     II.          EVOLUTION :

Dépend de l’apparition ou non e complications. L’évolution favorable est favorisée par un traitement correct, adapté à la forme clinique de la fracture, le blessé et des soins infirmiers assidus et une rééducation précoce.

Ø       COMPLICATIONS FREQUENTES :

·      Immédiates :

-          Vasculo-nerveuses, rares ;

-          Autres fractures associées ou luxation de la hanche.

·      Secondaires :

-          Liées surtout au décubitus et leur prévention repose sur la qualité des oins infirmiers.

·     Tardives :

-          Pseudarthrose du col fémoral (dans  les fractures cervicales) ;

-          Nécrose de la tête fémorale (dans les fractures sous-capitales), exposant à l’arthrose de la hanche ;

-          Cal vicieux des fractures trochantériennes, en général en coxa-vara, avec le risque de retentir sur les articulations sus et sous-jacentes. 

      III.     TRAITEMENT :

Il est pratiquement toujours chirurgical et son but vise à réduire et contenir correctement la fracture pour mobiliser rapidement le blessé.

-          Réduction et vissage transcervical chez l’enfant ;

-          Remplacement de la tête fémorale par une prothèse dans les fractures transcervicales ;

-          Réduction et mise en place d’une ostéosynthèse (clou-plaque, vis plaque, etc.) sur diaphyse dans les fracture trochantériennes.

FRACTURE  DE  LA  DIAPHYSE FEMORALE

Les fractures de la diaphyse fémorale sont d’une grande fréquence au cours des accidents de circulation. Elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital immédiat par l’état de choc qu’elles entraînent constamment. Leur traitement chirurgical reste menacé par deux risques importants : l’infection et la pseudarthrose.

1.        Etiologie et mécanisme :

Elles succèdent le plus fréquemment à un accident de travail ou de la voie publique. Dans tous les cas, le traumatisme responsable est violent :

-            choc direct, responsable des dégâts cutanés ;

-            choc indirect, par torsion ou flexion du fémur.

2.       Signes :

La fracture du tiers moyen de la diaphyse est la plus courante. Le blessé a ressenti une vive douleur de la cuisse, un craquement et a depuis une impotence fonctionnelle complète.

Le blessé est souvent en état de choc : pâleur, pouls rapide, tension artérielle abaissée.

L’examen du blessé montre une déformation évidente :

-          raccourcissement de la cuisse ;

-          rotation externe de la jambe, le pied étant tourné en dehors.

-          un gonflement et une ecchymose de la cuisse.

Il est indispensable de rechercher des complications immédiates :

·           Lésion cutanée ; lésion vasculaire (pouls poplité) ; lésion nerveuse (sensibilité et mobilité des orteils) ; lésion articulaire.

·           Lésions associées d’autres organes, car il s’agit souvent de polytraumatisés.

L’examen radiologique montre :

·           Le trait de fracture, le plus souvent transversal ou oblique, parfois spiroïdal ;

·           Le déplacement à des degrés divers : chevauchement, angulation et rotation externe du fragment inférieur.

·           Les clichés doivent comporter une vue de la hanche et du genou.

3.        Evolution :

L’évolution favorable d’une fracture fermée se fait vers la consolidation, en 3 à 4 mois, selon qu’il s’agit d’une fracture spiroïde ou transversale.

Une rééducation active s’efforce de prévenir ou de limiter l’amyotrophie du quadriceps et la raideur du genou.

Des complications sont cependant possibles :

·           Immédiates :

-          état de choc traumatique ;

-          ouverture du foyer de fracture, le plus souvent de dehors en dedans ;

-          lésions associées des parties molles avec risque d’infection du foyer de fracture.

·           Secondaires, générales :

- thrombo-phlébite ;

- accidents de décubitus.

·           Tardives :

-            retard de consolidation ;

-            cals vicieux pouvant retentir sur la hanche ou le genou ;

-            pseudarthrose, de pronostic fonctionnel très sévère.

4.         Traitement :

·           Premier temps :

-    déchoquage du blessé.

·           Le traitement de la fracture est généralement chirurgical, et fait appel à divers types d’ostéosynthèses :

- enclouage centromédullaire ;

- clou verrouillé ;

- plaque vissée.

Ou à une traction quand des lésions cutanées ne permettent pas une ostéosynthèse.

·           Certaines complications locales secondaires nécessitent elles aussi un traitement chirurgical adapté (pseudarthrose, cal vicieux).

   FRACTURE  DE  L’EXTREMITE 

INFERIEURE DU  FEMUR

Ce sont des fractures siégeant au-dessous d’une horizontale menée à 5 cm au dessus du rebord cartilagineux des condyles fémoraux surtout chez l’adulte.

Elles ont une gravité fonctionnelle car elles compromettent l’articulation du genou.

1.       Signes :

Le blessé est amené en général après un gros traumatisme (écrasement ou chute). La douleur est très vive et l’impotence du membre fracturé est absolue.

Le blessé est souvent en état de choc : pâleur, pouls rapide, tension artérielle abaissée.

L’examen du blessé montre une déformation évidente :

-          gonflement par un épanchement considérable et du genou, siège d’ecchymoses très rapidement ;

-          raccourcissement et élargissement de la cuisse ;

-          parfois, saillie en avant du fragment supérieur et déviation latérale du fragment inférieur.

Recherche de complications immédiates (la recherche de mouvements anormaux est inutile et dangereuse) :

-            lésions cutanées ;

-            lésions vasculaires (palpation des pouls pédieux et tibial, chaleur du pied) ;

-            lésions nerveuses (sensibilité et mobilité des orteils) ;

-            lésions associées d’autres organes chez ce blessé qui souvent un polytraumatisé.

 L’examen radiologique montre :

·           La fracture supracondylienne :

-          le trait de fracture siège au tiers inférieur de la diaphyse fémorale : oblique, spiroïde ou communitif ;

-          le déplacement : bascule en arrière, ascension et chevauchement du fragment inférieur.

·           Plus rarement, une fracture sus et inercondylienne :

-         traits complexes les condyles entre eux et la diaphyse ;

·           Beaucoup plus rarement, une fracture unicondylienne.

2.       Evolution :

L’évolution favorable d’une fracture fermée se fait vers la consolidation en 3 à 4 semaines. Une rééducation active s’efforce de limiter l’amyotrophie du quadriceps et la raideur du genou.

Des complications sont fréquentes :

·           Immédiates :

-         Etat de choc traumatique et lésions associées ;

-         Ouverture du foyer de fracture ;

-         Retard de consolidation ;

-         Lésions vasculaires poplitées.

·           Secondaires :

-         hématomes, exposant à l’infection ;

-         accidents de décubitus chez les sujets âgés ;

-         thrombophlébites et embolies pulmonaires.

-          

·           Tardives :

-       déplacements secondaires :

-       pseudarthrose ;

-       cals vicieux ;

-       raideur du genou.

3.        Traitement :

Outre le traitement de l’état de choc, il est :

·           Orthopédique : mise en traction-suspension par broche transtibiale.

·           Chirurgical : ostéosynthèse, permet une rééducation plus rapide, limitant ainsi l’importance de l’atrophie du quadriceps et la raideur de l’articulation du genou.

   FRACTURE   DE   LA   ROTULE

C’est une fracture articulaire qui interrompt la continuité de l’appareil extenseur du genou.

1.       signes :

Dans la fracture transversale fermée de la rotule, à la suite d’un traumatisme soit :

-          Indirect : chute genou fléchi ; suivie d’une contraction brusque du quadriceps pour se relever ;

-          Direct : chute sur genou fléchi ;

Le blessé a ressenti une douleur du genou, a perçu un craquement et n’a pu se relever. L’impotence est totale.

L’examen clinique, si le blessé est vu au très tôt, une dépression transversale barrant la rotule et très douloureuse à la palpation.

Plus tard : un gros genou avec épanchement articulaire (hémarthrose). La palpation des bords latéraux de la rotule retrouve des points douloureux très évocateurs.

Il est dangereux de rechercher des mouvements anormaux  et d’étudier la mobilité du genou qui aggraverait les dégâts. Cependant, il est nécessaire de préciser l’état de la peau, car l’existence de lésions préalables entre en compte dans les indications thérapeutiques.

L’examen radiologique montre :

-            Le trait de fracture, transversal à l’union du tiers inférieur et du tiers moyen, parfois des traits de refend.

-            Le déplacement des fragments, avec souvent écart entre les fragments osseux.

2.       Evolution :

·           L’évolution favorable d’une fracture transversale de la rotule, opérée, se fait vers la consolidation en 30 à 40 jours. Une rééducation active, musculaire et articulaire s’efforce de prévenir et de limiter l’amyotrophie du quadriceps et la raideur du genou.

·           Complications possibles :

-          Les unes immédiates :

-            Ouverture réalisant une « plaie articulaire » avec le risque d’infection : ostéite et arthrite septique du genou ;

-            Lésions associées des ligaments ou des ménisques du genou ;

-            Luxation de la hanche.

-            Les autres tardives :

-            Pseudarthrose et cals vicieux (ne se voient plus depuis l’intervention chirurgicale systématique) ;

-            Arthrose secondaire du genou (surface articulaire non reconstituée avec précision) ;

-            Raideur du genou et amyotrophie quadricipitale.

3.     Traitement :

Il est essentiellement chirurgical : ostéosynthèse (cerclage, suture ou vis) suivie d’une mise en gouttière plâtrée.

Il vise à reconstituer parfaitement la surface articulaire et les ailerons rotuliens.

4.     Autres formes de fracture de la rotule :

·           Les fractures sans déplacement : nécessitent une immobilisation plâtrée en extension.

·           Les fractures comminutives : peuvent obliger à une patellectomie (ablation de la rotule) totale ou partielle.

·           Les fractures parcellaires.

LES FRACTURES DES PLATEAUX TIBIAUX

Ce sont des fractures articulaires qui mettent en jeu le pronostic fonctionnel du genou et dont la fréquence est liée aux accidents de la circulation.

1.         Signes :

Suite à un traumatisme dont le mécanisme est variable : valgus forcé lors d'une chute d'un véhicule à deux roues ou choc sur la face externe du genou, le blessé a :

-            ressenti une vive douleur ;

-            perçu un craquement ;

-            une impotence fonctionnelle complète (n'a pas pu se relever).

L'examen clinique montre :

-          un gros genou, avec épanchement intra-articulaire (hémarthrose) ;

-          parfois, une déviation de l'axe de la jambe (avec des mouvements de latéralité le

   plus souvent).

Rechercher, lors de cet examen :

-          une lésion cutanée, érosion ou phlyctène ;

-          une lésion ligamentaire ;

-          une autre lésion ou fracture associée selon le traumatisme.

L'examen radiologique montre, le plus souvent :

-          une fracture du plateau tibial externe avec :

-       enfoncement et une séparation ;

-       lésion grave de la surface articulaire ;

Plus rarement :

-          une fracture du plateau tibial interne ;

-          une fracture des deux plateaux tibiaux.

La recherche de l'enfoncement du plateau tibial est parfois difficile et demande une lecture attentive des clichés de profil, voire un scanner.

2.         Evolution :

L'évolution favorable se fait vers la consolidation en 3 mois. Une rééducation musculaire et articulaire doit s'efforcer de prévenir et de limiter l'amyotrophie du quadriceps et la raideur articulaire.

Des complications sont possibles :   

·      Précoces : hématomes exposant à l'infection ;

·      Tardives, surtout la fonction articulaire :

-       Lésions cartilagineuses ;

-       La reconstitution parfois imparfaite de la surface articulaire;

Exposent à une arthrose post-traumatique du genou.

-          Douleur et arthrose consécutive au déséquilibre statique du genou (en cas d'une reconstitution imparfaite des axes).

3.        Traitement :

Il est complexe et fait appel à diverses méthodes:

-          Immobilisation plâtrée simple en absence de déplacement important ;

-          Réduction sanglante avec ostéosynthèse et greffe.

-          Une rééducation active, musculaire et articulaire précoce est indispensable, de même que la prévention des complications thrombo-emboliques, favorisées par l'absence prolongée  d'appui sur le membre fracturé.

   FRACTURE   DES   DEUX   OS   DE   LA   JAMBE

Ce sont des fractures qui intéressent à la fois les diaphyses du tibia et du péroné et qui sont parmi les plus fréquentes des fractures des membres inférieurs.

L’évolution est souvent compliquée : ouverture du foyer de fracture, retard de consolidation et séquelles.

                  I.      FRACTURE   FREMEE  DE  LA  JAMBE :

1.     Signes :

A la suite d’un traumatisme variable, direct accident de la voie publique ou indirect mécanisme de torsion ou de flexion, le blessé a :

-          ressenti une vive douleur dans la jambe ;

-          perçu un craquement et n’a pu se relever ;

-          l’impotence est absolue.

L’examen du blessé montre :

-          une déformation évidente : angulation le plus souvent à sommet antéro-externe ;

-          rotation externe du fragment inférieur (pied repose sur son bord externe) ;

-          raccourcissement de la jambe ;

-          un gonflement, des ecchymoses et des phlyctènes apparaîtrons rapidement.

Il est nécessaire de rechercher les complications immédiates : des lésions cutanées : contusion, ecchymoses, phlyctènes, menace d’ouverture par le fragment supérieur ; lésions musculaires, nerveuses et vasculaires, articulaires sus ou sous-jacentes.

La radiographie de face et de profil comprenant les articulations du genou et la tibio-tarsienne précise le type de fracture :

·        Fracture transversale, dont le trait à la partie moyenne du tibia est souvent irrégulier et dentelé et le trait péronier a une hauteur voisine.

·        Fracture spiroïde ou oblique : le trait tibial est long et un aspect spiralé, le trait péronier siège plus haut que le trait tibial.

Le déplacement, complexe, est généralement modéré et explique la déformation.

2.     Evolution :

·           Avec un traitement correct de la fracture consolide habituellement dans des délais variables : 3 mois en moyenne pour les spiroïdes, 3 à 4 mois pour les transversales.

·           Les complications sont fréquentes :

-          Complications secondaires :

-          déplacement secondaire de la fracture ;

-          nécrose cutanée secondaire ;

-          décompensation d’une maladie préalable (diabète, goutte, éthylisme chronique) ;

-          thrombophlébites (embolie pulmonaire, phlébite).

-            Complications tardives qui font toute la gravité de ces fractures :

-          Retards de consolidation ;

-          Pseudarthroses, fréquentes, graves sur le plan fonctionnel ;

-          Cals vicieux angulaires ou avec décalage ;

-          Troubles trophiques tardifs, très fréquents : œdème dur, douloureux ; amyotrophie ; ostéoporose douloureuse post-traumatique (syndrome algodystrophique) ;

-          Raideur articulaire du genou ou de la cheville.

3.       Traitement :

Il comporte :

-          Une réduction d’urgence, sous anesthésie générale ;

-          Une contention qui fait appel à : un plâtre cruro-pédieux si la réduction est stable (fracture transversale) ; une ostéosynthèse interne suivie de plâtre (vissage, enclouage centromédullaire, plaque vissée) si la réduction n’est pas stable (fracture spiroïde) ou par fixateur externe.

-          Une rééducation musculaire du quadriceps précoce ainsi qu’un béquillage sans appui. Généralement après le 45è jours, le genou est libéré et sera rééduqué et ultérieurement après ablation définitive du plâtre, rééducation de la cheville.

-          Un traitement anticoagulant est fréquemment institué, vu le risque élevé des complications thrombo-emboliques.

               II.      FRACTURES  OUVERTES  DE  LA  JAMBE :

Ce sont les fractures des deux os de la jambe où une lésion cutanée fait communiquer le foyer de fracture avec l’extérieur. Elles représentent une urgence thérapeutique. Le pronostic est aggravé par le risque infectieux du foyer de fracture mais aussi par les complications habituelles des fractures fermées.

1.       Signes :

A la suite d’un traumatisme direct : accident de la voie publique en général, le blessé plus au moins choqué a :

-            ressenti une vive douleur ;

-            une impotence complète ;

-            une déformation caractéristique, associant :

-            une rotation externe (le pied repose sur le lit sur son bord externe) ;

-            un raccourcissement, et ;

-            une angulation du membre inférieur. 

L’OUVERTURE EST SOUVENT EVIDENTE :

-          un fragment osseux fait saillie ou, par la plaie, entouré par du sang noirâtre mêlé de graisse.

-          Parfois la plaie est minime ou siège à distance du foyer de fracture.

Dans l’immédiat, le premier geste est de :

-          protéger la plaie avec un pansement stérile ;

-          mettre en route une antibiothérapie prophylactique ;

-          vérifier l’état de la vaccination antitétanique.

Recherche des complications immédiates :

-          état de choc traumatique ;

-          lésions nerveuses ou vasculaires ;

-          lésions articulaires ;

L’interrogatoire déterminera les circonstances : lieu et heure de l’accident, afin d’apprécier les risques de souillure, l’heure de la pose éventuelle d’un garrot.

La radiologie précise le type de fracture qui peut être :

-          fracture transversale ;  

-          fracture spiroïde ou oblique ;

-          fracture plurifragmentaire : en aile de papillon, à double étage ou communitive.

2.       Evolution :

Deux types d’évolution peuvent être décrits en fonction du risque infectieux :

Ø        L’évolution reste aseptique :

Le traitement a permis de transformer la fracture ouverte en fracture fermée (surveillance rigoureuse de la plaie et de la stabilité de la fracture par des Rx répétés).

La cicatrisation est obtenue et la fracture consolidée, généralement dans des délais plus longs que ceux pour une fracture fermée.

Toutefois, cette évolution n’exclut pas un certain nombre de complications, comme dans les fractures fermées.

Ø        L’évolution défavorable, septique :

-          Infection générale, ou tétanos (exceptionnellement) ;

-          Gangrène et phlegmon des parties molles (rarement) ;

-          Habituellement, suppuration se traduisant par une désunion cutanée et exposant à l’ostéite aboutissant elle-même à :

-          Un cal fistuleux, ou ;

-          Une pseudarthrose fistuleuse (de pronostic redoutable).

3.    Traitement :

Il comporte schématiquement, en urgence, en salle d’opération, sous anesthésie générale :

-          Un nettoyage chirurgical de la plaie ;

-          Une réduction parfaite de la fracture ;

-          Une contention de la fracture faisant appel à, selon les possibilités, diverses méthodes :

-          Plâtre cruro-pédieux fenêtré ;

-          Ostéosynthèse interne (vis, enclouage, plaque vissée), fixateur externe.

Une antibiothérapie et une prévention du tétanos sont indispensables. Un traitement anticoagulant est habituel, car le risque de thrombophlébite est important.

Secondairement, une rééducation musculaire est et articulaire indispensable.

  

FRACTURES   DE   DUPUYREN

Ce sont des fractures de la malléole interne associées à une fracture du péroné. Elles succèdent à un faux pas ou à une chute en général d’une faible hauteur.

1.     Signes :

A l’occasion d’un traumatisme, généralement une chute avec rotation du pied en dehors, le blessé :

-          a ressenti une vive douleur, a perçu un craquement, n’a pu se relever ;

-          l’impotence fonctionnelle est complète.

L’examen clinique montre :

-            Le pied est déjeté en dehors (abduction) et repose sur son bord externe sur le lit (rotation externe) ;

-            Le pied est en valgus (la plante du pied regarde en dehors) et en rotation externe ;

-            En dehors : le coup de hache, signe essentiel, siège de 7 à 12 cm au dessus de la malléole externe ;

-            En dedans : saillie de la malléole interne fracturée ;

-            De profil, le pied est déplacé en arrière (accentuation de la saillie du talon et raccourcissement du dos du pied) ;

Vu tardivement, les signes de la fracture de Dupuytren sont effacés par le gonflement qui souvent considérable. Des ecchymoses et des phlyctènes apparaissent surtout au niveau de la face interne du tibia et des phlyctènes se développent. 

Recherche des complications immédiates :

-       Lésions cutanées : éraillures, phlyctènes, saillie osseuse menaçante, ouverture cutanée souvent interne ;

-       Lésions vasculaires et nerveuses très rares.

L’examen radiologique montre :

-            Le trait de fracture sur la malléole interne du tibia et sur le péroné, soit :

-            Haut situé : Dupuytren haute ;

-            Bas situé : Dupuytren basse.

-            Le déplacement des fragments qui explique la déformation.

-            Les clichés dépistent les complications osseuses :

-            Le diastasis tibio-péronier : fréquent dans la forme haute (c’est un élargissement de l’espace entre les deux os) ;

-            Le troisième fragment postérieur, beaucoup plus fréquent dans les fractures  de Dupuytren basses.

2.         Evolution :

·           Favorable : l’évolution favorable d’une fracture de Dupuytren se fait vers la consolidation en 90 jours d’immobilisation plâtrée. Elle comprend un béquillage sans appui, puis la marche sur la botte plâtrée à partir du 60è jour.

De nombreuses fractures aboutissent à une restitution fonctionnelle complète, un certain nombre guérissent avec des séquelles peu importantes : œdème malléolaire de fin de journée, limitation modérée de mouvements de la tibio-tarsienne (flexion dorsale).

·           Des complications secondaires sont cependant fréquentes :

-            Déplacement secondaire sous plâtre, dû à la fente musculaire ;

-            Thrombophlébites, redoutables par leurs séquelles veineuses et le risque de l’embolie pulmonaire ;

-            Décompensation d’une maladie antérieure (diabète, goutte, éthylisme) ;

-            Accidents de décubitus (très rares).

·           Complications tardives :

-            Troubles trophiques, très fréquentes :

-            pigmentation ocre de la peau, œdème dur, douloureux ;

-            syndrome algodystrophique ;

-            raideur articulaire du genou et surtout de la cheville.

-            Cals vicieux du cou-de-pied, très gênant fonctionnellement. Il peut s’agir de :

-            la persistance d’un diastasis ;

-            d’un pied valgus équin entraînant des douleurs à la marche ;

-            un risque ultérieur d’arthrose.

-            Pseudarthrose de la malléole interne, rarement.

3.        Traitement :

·           Orthopédique :

-       réduction d’urgence, sous anesthésie générale ;

-       contention par plâtre cruro-pédieux (pied en angle droit) maintenu 3 mois ;

Une surveillance rigoureuse pour éviter les complications et particulièrement une phlébite sous plâtre.

-       Après ablation du plâtre, une rééducation active musculaire et articulaire est indispensable pour diminuer les raideurs de la tibio-tarsienne.

·           Chirurgical : en cas d’échec de la réduction orthopédique.

-       réduction sanglante et ostéosynthèse par broches, vis ou plaques vissées ;

-       mobilisation précoce, sans appui, de l’articulation.

   FRACTURES  DU  CALCANEUM

Les fractures du calcanéum, fréquentes chez l'adulte, sont particulièrement redoutables par leurs séquelles fonctionnelles graves et prolongées.

Les fractures " thalamiques " sont les plus fréquentes (le thalamus est la surface articulaire postérieure située sur la face supérieure du calcanéum et qui s'articule avec l'astragale : articulation astragalo-calcanéenne ou sous-astragalienne).  

1.        Signes :

A la suite d'un traumatisme, généralement une chute sur les talons d'un lieu élevé ou d'une projection de bas en haut, le blessé a ressenti une vive douleur et présente depuis une impotence fonctionnelle marquée.

L'examen clinique permet le diagnostic, il existe :

-            un empâtement sous les deux malléoles, douloureux à la pression ;

-            un affaissement de la voûte plantaire ;

-            une déviation en valgus du talon;

-            une ecchymose sous-malléolaire et sous la plante du pied, qui apparaît de façon précoce et est très caractéristique (centrale et arrondie).

-            Les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne (flexion-extension du pied) sont conservés, mais ceux de l'articulation sous-astragalienne (valgus et varus du pied) sont impossibles et leur recherche douloureuse.

On doit rechercher systématiquement des lésions associées, en particulier du rachis, des membres inférieurs et du calcanéum opposé.

L'examen radiologique, clichés de profil strict et en incidence axiale, montre le trait de fracture, le nombre et surtout le déplacement éventuel des fragments : on parle ici d'enfoncement du thalamus, vertical ou horizontal.

2.         Evolution :

Même dans les cas favorables, l'évolution est toujours longue :

-          elle se fait vers la consolidation osseuse en 2 mois ;

-          la marche avec appui ne se fait qu'après le 3è mois.

Des séquelles et des complications sont fréquentes :

-          Ostéo-articulaires :

-            Raideur douloureuse de l'articulation sous-astragalienne et du pied ;

-          Cal vicieux : pied plat valgus douloureux rendant la marche très pénible (surtout en terrain accidenté) ;

-          Arthrose sous-astragalienne post-traumatique, douloureuse ;

-          Trophiques :

-            Œdème dur avec cyanose du talon et du pied, très fréquent ;

-            Risque de nécrose cutanée, exposant à une ostéite calcanéenne.

3.         Traitement :

Très complexe, il vise à la reconstitution du calcanéum pour sauvegarder l'articulation sous-astragalienne :

-             Dans les fractures simples sans enfoncement :

-            Botte plâtrée ou immobilisation précoce ;

-            Reprise de la marche précoce, mais sans appui qui ne sera autorisé qu'après le 3è mois.

-            En cas de déplacement :

-            Réduction orthopédique par traction, suivie d'immobilisation plâtrée, ou ;

-            Ostéosynthèse (vis et plaque vissée avec greffe osseuse).

-            Dans tous les cas :

-           Rééducation douce, progressive et assidue : massages circulaires  contre l'œdème et l'infiltration des téguments ;

-             Mobilisation passive et active de l'articulation sous-astragalienne.

FRACTURES DU RACHIS

Le pronostic des fractures du rachis, dont la fréquence est en relation avec celle des AVP, est lié à l'absence ou à l'existence de  lésions de la moelle épinière et des  racines rachidiennes.

Nous envisagerons successivement : les fractures du rachis dorso-lombaire sans lésions neurologiques ; les fractures du rachis dorso-lombaire avec lésions neurologiques ; les autres formes cliniques des fractures du rachis.

FRACTURE DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE

SANS LESIIONS NEUROLOGIQUES 

Leur pronostic, lié exclusivement aux lésions osseuses, est dans l'ensemble favorable.

        I.          SIGNES :

A la suite d’un accident de la route ou d’une chute sur les talons, responsable d’un traumatisme important (chute sur les talons, AVP), le blessé a ressenti une douleur de la région dorso-lombaire, d'intensité variable. La motricité des membres inférieurs  est conservée, mais  le blessé doit être transporté avec précautions. Il faut rechercher d'emblée l'existence d'un état de choc : pâleur, tachycardie, abaissement de la tension artérielle, qui impose la recherche d'une lésion viscérale associée (polytraumatisé). Un traitement d’urgence peut s’imposer.

L'examen clinique peut montrer des signes évocateurs de fracture :

-            points douloureux à la pression d'une épineuse dorso-lombaire ;

-            parfois, la saillie exagérée d'une saillie  épineuse.

Ces signes peuvent être discrets, de même que la douleur, c'est ce qui impose la recherche systématique d'un déficit neurologique des membres inférieurs.

Il n'y a ici, ni trouble de la sensibilité, ni déficit moteur. Une rétention d’urine, un iléus réflexe, avec syndrome subocclusif, transitoires, sont cependant possibles.

L'examen radiologique :

Il doit être pratiqué d’urgence, en déplaçant le blessé avec une grande prudence : maintenir une traction dans l'axe crâne-rachis-membres, à plusieurs personnes. Les clichés d'ensemble ou les clichés centrés montrent sur une ou plusieurs vertèbres : une fracture parcellaire, ou ; un tassement cunéiforme (à sommet antérieur), ou un écrasement total du corps vertébral.

Dans cette forme sans complications neurologiques, les apophyses articulaires des vertèbres sont respectées.

     II.          EVOLUTION  ET  TRAITEMENT :

L'évolution de ces fractures est généralement favorable vers la consolidation en 2  à 3 mois. C’est l’importance du déplacement éventuel et la stabilité de la fracture qui vont déterminer le choix du traitement et le délai de la remise en charge.  

·           Dans les formes les plus simples : simple immobilisation au lit pendant 1 à 3 semaines est suffisante, avec une rééducation entreprise d’emblée.

·           Certaines formes devront être réduites orthopédiquement, et immobilisées pendant 3 mois par un corset plâtré. La remise en charge sera rapide si le déplacement est minime, 10 à 15 jours après la pose du plâtre ; dans le cas contraire une immobilisation au lit plus longue sera nécessaire, pendant laquelle la rééducation sera commencée pour renforcer la musculature paravertébrale et entretenir celle des membres inférieurs.

·           D'autres formes devront être réduites chirurgicalement, avec fixation par des plaques vissées, ou des vis mises dans les pédicules et solidarisées par des tiges. La rééducation est précoce. Une immobilisation par corset plâtré suivra pendant au moins 3 mois.

·           Dans tous les cas la surveillance portera sur :

-            L'absence d'apparition de troubles neurologiques : signaler toute dysesthésie ou paresthésie des membres inférieurs.

-            Le contrôle des sphincters urinaire et anal : une rétention d’urines, un iléus réflexe, avec syndrome subocclusif, transitoires,  sont cependant possibles initialement.

-            Les points d'appui du plâtre.

-            La prévention classique des complications de décubitus.

·           A long terme, une rééducation assidue doit permettre une récupération fonctionnelle suffisante si ce n'est totale. Des séquelles douloureuses sont toutefois possibles.

Signalons le fait que ces fractures lorsqu‘elles surviennent sur des sujets psychologiquement fragiles ou chez des travailleurs manuels, peuvent favoriser un état de " sinistrose " qui peut lui-même avoir un retentissement socioprofessionnel considérable.

FRACTURES   DU  RACHIS  DORSO-LOMBAIRE

AVEC   LESIONS   NEUROLOGIQUES

Le pronostic de ces fractures est généralement sévère, en relation avec les lésions de la moelle épinière, se traduisant par une paraplégie qui peut être définitive.

        I.          SIGNES :

 A la suite d’un accident de la route ou d’une une chute sur les talons, responsable d’un   traumatisme violent, le blessé a ressenti une douleur de la région dorso-lombaire, d'intensité variable.

·           L’impotence fonctionnelle est évidente : le blessé ne peut remuer les membres inférieurs qui  sont en outre insensibles. Il est fondamental de transporter, de déshabiller et d’examiner ce blessé avec de grandes précautions pour ne pas aggraver les lésions. Il doit être maintenu en rectitude de tout axe crâne-rachis-membres.

·           Il faut rechercher d’emblée l’existence d’un état de choc : pâleur, accélération du pouls, abaissement de la tension artérielle, qui impose la recherche d’une lésion viscérale associée (polytraumatisé). Un traitement d’urgence du choc peut s’imposer.

L'examen clinique confirme l’existence de lésions neurologiques sous forme d’une paralysie complète :  

-            Paralysie flasque des deux membres inférieurs ;

-            Anesthésie superficielle (à tous les modes) ;

-            Abolition des réflexes ostéo-tendineux (rotuliens et achilléens) ;

-            Réflexes cutanés plantaires indifférents (à ce stade de paraplégie flasque, il n’y a pas de signe de Babinski) ;

-            Troubles sphinctériens : rétention d'urines avec globe vésical indolore (une sonde à demeure doit être installée avec asepsie et prudence car il peut y avoir d’autres lésions associées chez un polytraumatisé), incontinence des matières.

L’examen précise en outre la limite supérieure des  troubles sensitifs sur l'abdomen qui indique le niveau de fracture. Il montre aussi des signes évocateurs de fracture : point douloureux à la pression d'une épineuse dorso-lombaire, parfois saillie d'une épineuse, voire écart exagéré entre deux épineuses.

 L'examen radiologique :

A pratiquer d'urgence en déplaçant le blessé (grande prudence) les clichés d'ensemble et les clichés centrés, de face et de profil, montrent le plus souvent une fracture-luxation, avec :

-            une fracture du corps vertébral : tassement cunéiforme ou fracture communitive ;

-            une lésion de l’arc postérieur de la vertèbre : fracture ou luxation des apophyses articulaires postérieures, qui assurent normalement la stabilité du rachis. C’est l’instabilité de ces lésions qui est responsable des lésions neurologiques.

L’IRM est un examen essentiel pour apprécier l’importance des lésions osseuses et leur retentissement neurologique.

          II.          EVOLUTION :

·         Le pronostic de ces fr. du rachis dorso-lombaires avec complications neurologiques est difficile à fixer d’emblée, mais dans l'ensemble est très sévère.

ü           Complications immédiates et secondaires :

Certaines peuvent engager le pronostic vital :

-            État de choc et lésions viscérales associées.

-            Escarres qui apparaissent en quelques heures et sont rapidement extensive, nécessitant des soins infirmiers constants.

-            Infection urinaire compliquant la rétention d'urine et les troubles sphinctériens qui persistent.

-            Complications thrombo-emboliques.

-          Infection bronchique et pulmonaire.

-          Ossifications péri-articulaires.

-          Ostéoporose d'immobilisation ;

-          Lithiase rénale.

ü      Ultérieurement le pronostic est sous la dépendance de l'évolution neurologique. Plusieurs éventualités sont possibles : 

·              La paraplégie peut parfois régresser totalement (cas de contusion médullaire) ou rester définitivement flasque.

·              Le plus souvent la paraplégie flasque passe au stade de spasticité : avec réapparition des réflexes ostéo-tendineux et apparition d’un signe de Babinski (réflexe cutané plantaire en extension), et le pronostic dépend :

-          D’une  part, des troubles sphinctériens qui peuvent persister définitivement : apparition d’un automatisme vésical.

-          D’autre part, du degré de récupération fonctionnelle de la paralysie des membres inférieurs, nécessitant une rééducation tenace, avec lutte contre les rétractions musculaires, les troubles trophiques, et éventuellement interventions orthopédiques correctrices.

III.            TRAITEMENT :

Très complexe, il comprend schématiquement :

-            Réduction orthopédique sanglante et ostéosynthèse de la fracture, avec libération des éléments nerveux.

-            Surtout des mesures préventives des différentes complications :

-            Prévention et lutte contre les escarres ;

-            Sonde urinaire à demeure, clampée 1 heure par jour ;

-            Prévention de l'ostéoporose de l'immobilisation et de la lithiase rénale ;

-            Prévention des autres complications du décubitus.

Ces éléments couplés à une rééducation  fonctionnelle de la paralysie des membres inférieurs et de la vessie visent de réaliser  la réadaptation sociale, toujours difficile, voire professionnelle de ces blessés.

AUTRES  FRACTURES  DU  RACHIS

Ø         FRACTURE  DE  L'ODONTOÏDE :

La fracture de l'apophyse odontoïde de l'axis 2^e vertèbre cervicale) est la plus fréquente des fr. du rachis cervical, dont le pronostic vital (mort subite) est lié au risque de déplacement secondaire.

Elle complique un traumatisme généralement en hyperflexion du cou et entraîne :

-          des douleurs cervicales intenses, permanentes ou parfois en éclair ;

-          une attitude penchée de la tête ou un torticolis avec limitation des mouvements du cou.

La recherche des signes d'atteinte neurologique se fait avec de grandes précautions.

     L'examen radiologique, un cliché  face et profil, complété selon l'urgence par une IRM montre :

-          le trait de fr. à la base de l'odontoïde ;

-          le déplacement éventuel vers l’avant.

Le pronostic est essentiellement lié à l'existence ou l'apparition de troubles neurologiques :

-          dysesthésies ou paresthésies des membres supérieurs ;

-          tétraplégie (avec syndrome pyramidal), troubles neurovégétatifs gravissimes : hyperthermie incontrôlable, troubles respiratoires, troubles du rythme cardiaque, iléus paralytique, hémorragie digestive.

Devant ce tableau clinique le traitement est extrêmement urgent et délicat. Il portera à la fois sur les lésions osseuses (réduction), et les complications neurovégétatives (nécessitant une prise en charge en  réanimation).

Ultérieurement, ces blessés pourront bénéficier de soins spécialisés dans des centres de rééducation adaptés.

Ø         FRACTURE   DE  LA  COLONNE CERVICALE   BASSE :

Elles sont comparables à celles des autres segments de la colonne dorsale avec le risque de lésions médullaires, avec le risque de troubles neurovégétatifs  lorsque les lésions siègent au dessus de D 5.

Ø          FRACTURE   DES  DERNIERES LOMBAIRES :

Elles n'entraînent pas de lésions médullaires, puisque la moelle épinière se termine en général au niveau de la  1^e lombaire, mais peuvent léser les racines de la queue de cheval.

Ø          TASSEMENT-FRACTURE VERTÉBRAUX  DE  L'OSTÉOPOROSE :

Ils ne concernent jamais le rachis cervical et ne s'accompagnent jamais de complications neurologiques.

Ø       FRACTURES  PATHOLOGIQUES DU  RACHIS :

Elles sont extrêmement fréquentes, le rachis étant une localisation élective des métastases cancéreuses (cancers du sein, de la thyroïde, du rein, du poumon qui donnent des métastases ostéolytiques). Un traumatisme peut parfaitement entraîner une fracture sur une métastase vertébrale jusqu’alors ignorée, dont la reconnaissance présente des difficultés variables.

TRAUMATISMES DU THORAX

INTRODUCTION :

Le terme général de « traumatisme thoracique » comprend une pathologie très vaste et qui dépend des dégâts anatomiques réalisés. La fracture de côte est la lésion la plus banale. La plèvre, le poumon et les bronches peuvent être blessés de même le diaphragme et les principaux organes du médiastin (trachée, cœur et gros vaisseaux).

Les traumatismes thoraciques peuvent être responsables d’une détresse respiratoire et/ou circulatoire, mettant en jeu la vie du blessé, par la nature même du traumatisme (accident de voiture) source de lésions multiples, mais aussi par la conséquence de la modification brutale de l’équilibre intra-thoracique qu’il entraîne.

Seuls les problèmes posés par les atteintes pariétales et pleurales seront développés étant donné leur importance et leur fréquence.

       I.      DEFINITION :

On appelle traumatisme grave du thorax, tout traumatisme thoracique entraînant immédiatement une perturbation fonctionnelle notable.

    II.      ETIOLOGIE ET MECANISME :

·           Les traumatismes graves du thorax sont de plus en plus fréquents et sont consécutifs à deux grandes causes :

-            les accidents de circulation ;

-            les accidents de travail.

·           Le mécanisme générateur des lésions est divers :

-            écrasement de la cage thoracique (par exemple volant de voiture) ;

-            écrasement des divers organes intra-thoraciques.

·         Il faut souligner la gravité du traumatisme et la fréquence des lésions associées : traumatisme crânien, contusion abdominale, fracture des membres et du bassin, venant assombrir encore le pronostic.

 III.          PHYSIOPATHOLOGIE :

Tout traumatisme thoracique grave provoque une détresse cardio-respiratoire, dont l’importance n’est pas absolument parallèle aux dégâts anatomiques. Il peut s’agir d’une :

-            altération de la fonction respiratoire ;

-            altération de la fonction cardiaque ;

-            altération de la fonction circulatoire.

1.    L’altération de la fonction respiratoire prime les autres.

Le blessé thoracique est avant tout anoxique : toutes les conditions nécessaires au jeu normal de la fonction respiratoire peuvent être perturbées :

·           Existence d’un volet au niveau de la cage thoracique osseuse :

·           On appelle « volet » toute association de fracture de côtes qui altère gravement la rigidité de la paroi thoracique dans son ensemble. On distingue trois variétés :

-            Le volet engrené et stable : il peut, à tout moment, se décompenser brutalement ;

-            Le volet embarré : il diminue la capacité thoracique de manière notable ;

-            Le volet instable : la rigidité thoracique est rompue, donc création d’une respiration paradoxale entraînant des perturbations graves de la mécanique ventilatoire : en inspiration, l’expansion de la paroi thoracique entraîne une dépression et le volet s’enfonce, en expiration, le volet s’extériorise alors que la cage thoracique se déprime.

·           La douleur, entraînée par la mobilisation respiratoire des foyers de fracture costaux, conduit le blessé à réduire son amplitude respiratoire et à éviter la toux, favorisant ainsi l’encombrement trachéo-bronchique par les sécrétions.

·           Les épanchements pleuraux :

La lésion traumatique pariétale ou pulmonaire peut entraîner une déchirure de la plèvre et un épanchement sanguin (hémothorax), aérien (pneumothorax) ou mixte (hémopneumothorax) peut en résulter par hémorragie ou fuite aérienne pulmonaire et peut refouler le médiastin en fonction de son importance, perturbant ainsi plus au moins gravement des fonctions respiratoire et circulatoire.

2.        L’altération de la fonction cardiaque :

Le cœur s’accélère, mal nourri, il ne pourra continuellement faire face aux besoins. La circulation droite est le siège d’une stase avec hypertension artérielle pulmonaire, donc rapide défaillance cardiaque droite.

La circulation gauche est aussi perturbée, avec la dépendance de la masse sanguine.

3.        L’altération de la fonction circulatoire est sous la dépendance de deux facteurs :

-            La défaillance cardiaque : avec baisse du débit cardiaque.

-            L’état de choc périphérique, traumatique, voire hémorragique, responsable d’une baisse de la masse sanguine, avec la mise en jeu des mécanismes de défense comme la vaso-constriction généralisée.

 IV.          CLINIQUE :

A.      L’examen d’un blessé présentant un traumatisme grave du thorax doit être rapide mais précis :

·           Aspect général :

-            Son degré de conscience : existence d’un coma ?

-            Existence d’un état de choc : prise de pouls et de la tension artérielle.

-            Degré de l’asphyxie avec recherche des petits signes d’hypercapnie et d’hypoxie :

-            Respiration courte et rapide avec tirage sus-sternal et battement des ailes du nez.

-            Cyanose des lèvres et des ongles, faciès couverts de sueurs ;

-             Agitation ;

-            Pouls rapide, vibrant, T.A. paradoxalement conservée.

-            Enfin, le degré de l’angoisse et de la douleur.

·           L’interrogatoire du blessé ou de son entourage précisera :

-            Les circonstances et l’horaire de l’accident ;

-            Les traitements déjà appliqués ;

-            L’âge et les antécédents du blessé.

·           L’examen physique du thorax pratiqué sur le blessé torse nu, demi-assis doit comporter :

-            Inspection de la cage thoracique, combinée à la palpation, à la recherche d’un volet :

-            De diagnostic si engrené et stable ;

-            Evident si embarrure ;

-            Rechercher avec soin une respiration paradoxale : deux grands types de volet à respiration paradoxale :

-            Selon le type de cette respiration :

-            Volet à charnière ;

-            Volet total.

-            Selon le siège du volet surtout :

-            Volet sterno-costal antérieur, avec souvent fracture transversale du sternum ;

-            Volet latéral, de pronostic meilleur.

-            Recherche d’un emphysème sous-cutané :

-            Soit limité ;

-            Soit sus-sternal et diffusant, évoquant une rupture bronchique.

-            Recherche d’un épanchement intra-pleural : par la palpation, la percussion et l’auscultation qui permettent de suspecter : un hémothorax, un pneumothorax.

-            Appréciation du :

-            Degré de l’encombrement bronchique ;

-            Degré du déplacement médiastinal.

-            Enfin recherche d’une lésion associée, si fréquente dans ces traumatismes graves :

-            Traumatisme crânien ;

-            Contusion abdominale ;

-            Fracture du bassin.

·           L’examen physique sera complété par l’examen radiologique :

-            La radio, cliché pulmonaire de face, sujet demi-assis, précise l’état :

-            Du squelette ;

-            Du médiastin :

-            Déplacement ;

-            Ombre cardiaque ;

-            Epanchement médiastinal.

-            Des champs pulmonaires : épanchement intra-pleural sanguin ou gazeux :

-            Encombrement bronchique ;

-            Voire déjà atélectasie.

-            Enfin des coupoles diaphragmatiques.

-            Cette radio guide au mieux la ponction, qui, plus qu’exploratrice, sera évacuatrice, donc souvent remplacée par un véritable drainage pleural.

-            La scanographie : permet cependant de bien visualiser les fractures des cartilages chondro-costaux antérieurs non vues sur la radiographie thoracique, les condensations parenchymateuses nodulaires ou en plages, immédiatement après le traumatisme.

B.         Evolution et complications :

Une fois instaurés les premiers gestes thérapeutiques, la surveillance doit être sans relâche :

-            Clinique :

-            Pouls, T.A., respiration et température ;

-            Surveillance d’un volet, d’un drain thoracique ;

-            Kinésithérapie.

-            Radiologique : surveillant le « retour du poumon à la paroi ».

-            Biologique : NFS, hématocrite.

Cette évolution est très variable :

-          Tantôt, décès rapide par insuffisance respiratoire ou du fait de graves lésions associées.

-          Tantôt, la réanimation immédiate est efficace : la respiration paradoxale est stabilisée, le poumon est à la paroi, il n’y a que peu d’encombrement bronchique.

Cependant des incidents menacent :

-          Décompensation brutale d’un volet jusque-là stable ;

-          Hémothorax devenant indrainable ;

-          Surtout encombrement bronchique majeur, source d’atélectasie ;

-          Enfin, infection d’un hématome intra-parenchymateux ;

-          Sans compter les complications du traitement (trachéotomie ou intubation prolongée).

-          Parfois se font jours des complications inhérentes à une lésion précise, curable chirurgicalement (thoracotomie à but curateur) :

-          Rupture bronchique ;

-          Rupture oesophagienne ;

-          Lésions cardio-péricardiques.

-          Plus rarement :

-          Rupture du canal thoracique (chylothorax) ;

-          Faux anévrysme par lésion d’u gros vaisseau de la base du cœur.

-          Enfin hernie diaphragmatique traumatique.

-          Malheureusement, l’évolution immédiate est parfois défavorable et la réanimation inefficace, posant le problème d’une thoracotomie exploratrice :

-          Contrôle difficile d’un volet ;

-          Persistance d’un syndrome hémorragique ;

-          Encombrement bronchique majeur.

-          Les séquelles peuvent être nombreuses :

-          Embarrure osseuse fixée ;

-          Adhérences pleurales ;

-          Hernie diaphragmatique ;

Qui ont pour conséquence la limitation de la fonction pulmonaire.

C.         La fracture simple de côtes :

-          A la suite d’un traumatisme en général par choc direct, le blessé a ressenti une vive douleur et respire difficilement.

-          Le diagnostic n’est pas si facile :

-          La douleur est le signe essentiel : elle est responsable de la dyspnée et de la toux ;

-          Rarement une petite hémoptysie.

-          L’examen physique :

-          Recherche un discret emphysème sous-cutané ;

-          A la palpation, le point douloureux exquis ;

-          Surtout la pression antéro-postérieure ou latérale du thorax réveille une douleur à distance.

-          Recherche en outre un épanchement intra-pleural.

-          Et précise l’âge et les antécédents pulmonaires du blessé.

-          La radio retrouve parfois difficilement les traits de fracture.

-          L’évolution est en général simple, sauf pour certains sujets âgés et déjà insuffisants pulmonaires, menacés d’encombrement bronchique et de décompensation, conséquences de la douleur très vive et persistante.

          V.       TRAITEMENT :

·           Dans les traumatismes graves :

-Traitement d’urgence dans le but de parer à la détresse cardio-respiratoire :

-          Fixer un volet thoracique ;

-          Vider les plèvres : drainage ;

-          Réanimer le blessé (perfusions…) ;

-          Le faire tousser et respirer (oxygène, kinésithérapie).

La trachéotomie ou intubation prolongée qui facilite l’aspiration trachéo-bronchique et permet l’installation d’une respiration associée.

-            Secondairement, ou pourra amener à pratiquer une thoracotomie et ceci dans deux cas :

-            Thoracotomie exploratrice : si la réanimation est inefficace ;

-            Thoracotomie pour lésions anatomiques bien précisées.

·           Dans les fractures simples de côtes :

-            Infiltrer largement de novocaïne les espaces atteints ;

-            Faire respirer et tousser (donc pas de bandage).

TRAUMATIMES DU CRANE

INTRODUCTION :

Le traumatisme crânien (TC) ou traumatisme crânio-cérébral (TCC) couvre les traumatismes du neuro-crâne (partie haute du crâne contenant le cerveau) et du cerveau.

Les traumatismes crânio-cérébraux sont extrêmement fréquents. Evénement mécanique par excellence, le TC va entraîner, et fait des forces physiques mises en jeu, des lésions du crâne  et de son contenu.

Ces lésions immédiates dépendent des circonstances de l’accident et de la violence des forces mises en jeu.

Dans les heures et les jours qui suivent, les phénomènes dynamiques qui apparaissent entraînent des lésions secondaires dont la gravité dépend à la fois des circonstances et de facteurs plus au moins contrôlables, ce qui permet d’en limiter les conséquences.

L’examen clinique d’un traumatisé du crâne a pour but de rassembler les différents éléments à partir desquels pourra être définie l’attitude thérapeutique à suivre. Il se propose également de découvrir certaines complications qui nécessiteraient l’intervention du spécialiste.

Mais, malgré les progrès considérables réalisés dans la prise en charge médicale rapide des victimes et dans le diagnostic rapide ou gardent et précis des lésions qui peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical, plus de 50 % des cas graves décèdent ou gardent un handicap à vie. Le pronostic est ainsi le plus souvent lié à l’importance des signes et des lésions initiales (survenues au moment de l’accident).

De ce fait, le personnel infirmier qui participe à la surveillance doit connaître les données essentielles de l’examen.

        I.          PHYSIOPATHOLOGIE :

Le TC est très fréquent et très souvent sévère. Lors de la décélération brutale, le crâne est soumis à deux forces :

-Le choc direct contre un obstacle interne du véhicule par exemple (cadre supérieur métallique, pare-brise en verre, tableau de bord) ;

-Le choc indirect par augmentation considérable de son poids apparent.

Il peut s’agir de :

-          Fracture :

-            De la voûte crânienne avec ou sans embarrure ;

-            De la base crânienne.

-            Lésions cérébro-méningées pures sans fractures : contusion, hématome….

     II.          EXAMEN INITAL D’UN TRAUMATISME CRANIEN :

A.       L’INTERROGATOIRE :

L’interrogatoire du blessé ou de son entourage précise :

-            Les circonstances et la nature du traumatisme, le temps écoulé depuis sa survenue ;

-            Si depuis l’accident certains signes ont déjà le temps de se modifier, d’autres d’apparaître ;

-            Chez un sujet comateux, il est capital de savoir si le coma est apparu d’emblée ou après un intervalle libre.

B.       L’EXAMEN CLINIQUE DU CRANE RECHERCHERA :

-            Une plaie cutanée, normalement explorable en salle d’opération ;

-            Un hématome sous-cutané, qui peut simuler un enfoncement ;

-            Un trait de fracture, exceptionnellement palpable, sauf s’il y a un enfoncement de la voûte ;

-            Des signes indirects de fracture de la base :

-            Ecoulement de liquide céphalo-rachidien par le nez (étage antérieur) ;

-            Ecoulement de liquide céphalo-rachidien ou du sang par l’oreille (rocher) ;

-            Paralysie du VII (rocher) ;

-            Ecchymose palpébrale ou mastoïdienne, plus tardive.

C.          L’EXAMEN NEUROLOGIQUE COMPORTE :

-            L’étude de la conscience ;

-            La recherche de troubles neuro-végétatifs ;

-            La recherche de signes de localisation.

1.         L’étude de la conscience :

-       Son degré d’atteinte ;

-       Ses variations.

On peut schématiquement distinguer :

a.        L’obnubilation : atteinte incomplète de la conscience supérieure, appréciée par la valeur des réponses aux questions posées.

b.        Le coma léger qui associe une atteinte compète de la conscience supérieure à une atteinte incomplète des consciences automatiques (réactions aux excitations cutanées) et instinctive (réflexes cornéens et photomoteurs).

c.         Le coma profond qui est une abolition de toutes les consciences.

2.       La recherche de troubles neuro-végétatifs :

Elle comportera l’étude :

-            Du rythme respiratoire et son amplitude ;

-            De la température ;

-            Du pouls et de la tension artérielle.

3.         La recherche de signes de localisation neurologique :

-            Signes de localisation méningée : l’existence ou l’absence d’une raideur de la nuque, d’une contracture des membres, de vomissements, de céphalées.

-            Signes de localisation hémisphérique par l’analyse des diverses fonctions :

-            Motrice :

-           Force musculaire chez le sujet conscient ;

-           Etude de la réaction au pincement chez le sujet inconscient ;

-           Etude des réflexes ostéo-tendineux ;

-           Recherche du signe de Babinski (hémiplégie, épilepsie).

-           Sensibilité chez un sujet conscient :

-           Sensibilité superficielle, de position des extrémités.

-           Visuelle, chez le sujet conscient ; troubles oculomoteurs :

-           Mydriase unilatérale ;

-           Perturbations du réflexe oculomoteur.

-           Du langage : aphasie.

-          Signes de localisation cérébelleuse ; exceptionnels chez le sujet conscient :

-           Maladresse de geste ;

-           Hypermétrie, dysmétrie.

-           Signes d’atteinte du tronc cérébral :

-           Troubles de la conscience gênant l’examen ;

-           Troubles des fonctions neurovégétatives ;

-           Signes divers de localisation ;

-          Très souvent attitude de rigidité décérébrée (membre inférieur en hyperextension, membre supérieur en extension-adduction-pronation).

4.         L’examen général :

Un bilan général s’impose. Il s’efforcera surtout de rechercher l’existence d’autres lésions associées. Il faut insister sur le fait que les traumatismes du crâne sont en règle des polytraumatisés.

L’association à une fracture du rachis est fréquente. L’association d’une contusion de l’abdomen aurait des conséquences fatales. Les associations aggravent considérablement le pronostic.

5.         Les examens paracliniques :

Un certain nombre d’examens paracliniques peuvent être nécessaires pour compléter les données précédentes.

-            Radiographie d’urgence :

-            L’étude de la voûte : la lecture des clichés est généralement aisée. On pourra ainsi mettre en évidence l’existence de traits de fracture, leur irradiation éventuelle à la base du crâne, voire leur association à une embarrure.

-            L’étude de la base du crâne est beaucoup plus délicate. Des incidences spéciales sont nécessaires.

Il est prudent de demander systématiquement un rachis cervical de profil.

-            Le fond d’œil : rarement indispensable en urgence.

-            L’électro-encéphalogramme : ne peut être réalisé que dans un centre spécialisé.

-            L’artériographie cérébrale : a une grande valeur considérable, mais elle comporte la nécessité d’une installation technique spéciale.

-            Ventriculographie.

-            L’échoencéphalographie (repérage ultra-sonique des structures médianes) ;

-            La trépanation exploratrice.

-            Le scanner.

Au terme de cet examen un certain nombre d’éléments ont été rassemblés, ils vont permettre d’orienter le diagnostic et la thérapeutique.

III.         MESURES DIAGNOSTIQUES :

Le traumatisme crânio-cérébral avec des signes neurologiques qui témoignent déjà de complications gravissimes doit être orienté d’emblée en milieu neurochirurgical. Dès lors que les fonctions vitales du polytraumatisé sont assurées, l’investigation se poursuit par une imagerie en urgence (IRM, scanner, radiographie standard).

L’évaluation clinique permet de déterminer la gravité initiale du traumatisme crânio-cérébral. Elle est basée sur l’échelle de coma de Glasgow (GCS). L’ouverture des yeux, la réponse motrice et la réponse verbale sont évaluées. Selon le total des points : le TCC sera léger (3 à 15), modéré (9 à 12), sévère (3 à 8).

IV.         TRAITEMENT :

Hormis l’atteinte cérébrale, la victime d’un TCC peut souffrir d’autres types de traumatismes lésions thoraciques, abdominales, osseuses…). Une fois les fonctions vitales stabilisées, le traitement neurochirurgical peut dès lors être envisagé. Y a-t-il présence ou non d’hémorragie cérébrale ? D’hypertension intracrânienne ? De lésions ou compressions de la moelle épinière ? Etc.

Lorsque le TCC est léger, l’évolution est relativement simple : tout rentre dans l’ordre sans aucune séquelle. Une surveillance clinique est effectuée. Toutes les heures pendant 24 heures, l’état de conscience du patient est vérifié.

Par contre, un hématome peut se constituer, soit immédiatement, soit après un temps de latence de quelques heures, de quelques jours, voire quelques mois, dans ou autour du cerveau. Cet hématome va comprimer le cerveau entraînant des symptômes neurologiques. Un tel hématome est souvent accessible par la chirurgie décompressive, réalisée en urgence. C’est toujours la surveillance clinique complétée ou non par une imagerie (scanner ou IRM) qui permettra de dépister les éventuelles complications.

Par ailleurs, le traumatisme crânien peut être associé à une lésion plus au moins grave du rachis cervical par mécanisme d’hyper-flexion ou d’hyper-extension de la nuque. Il est primordial de ne pas provoquer l’aggravation d’une lésion instable du rachis cervical pouvant entraîner une paralysie. Il peut être indiqué de pratiquer une chirurgie ou une traction afin de stabiliser la lésion ou alors d’immobiliser la nuque lorsqu’une fracture est détectée.

Dans les cas grave, notamment lorsque le crâne a été enfoncé, il peut apparaître une épilepsie, en général maîtrisée par un traitement médicamenteux.

Dans les mois qui suivent un traumatisme du crâne, une grande fatigue peut apparaître parfois accompagnée de quelques maux de tête. La persistance ou la violence de ces maux de tête nécessite de consulter un médecin.

V.         SURVEILLANCE ET EVOLUTION D’UN TRAUMATISME DU CRANE :

·      La surveillance :

En règle il se pose uniquement un problème de surveillance. Celle-ci sera pratiquée d’heure en heure sous couvert d’une thérapeutique uniquement symptomatique (sédatifs légers si blessé agité, toniques nervins si obnubilé, antibiothérapie en cas de facture ouverte).

La surveillance d’un T.C. doit être régulière surtout le premier jour. Elle comportera :

-            L’établissement de courbes de la respiration, du pouls, de la tension artérielle et de la température.

-            L’étude des variations de la conscience sur les réponses aux questions, aux excitations, aux incitations, sur l’état des réflexes cornéens et photomoteurs, et des différents temps de la déglutition.

-            Des examens neurologiques répétés.

-            Au besoin, de nouveaux clichés seront pris, le fond d’œil sera surveillé régulièrement.

·           L’évolution :

Trois schémas évolutifs peuvent être isolés :

-          Le traumatisme grave d’emblée :

Dès l’examen initial, il existe un coma profond, des troubles végétatifs (en particulier respiratoires), éventuellement des signes de localisation neurologique et une rigidité de décérébration. Ce tableau extrêmement grave traduit l’existence de lésions hémisphériques et du tronc cérébral souvent diffuses, échappant aux possibilités neuro-chirurgicales et son évolution est le plus souvent mortelle (soit rapidement soit après plusieurs jours ou plusieurs semaines).

-            Les évolutions favorables :

Le plus souvent l’évolution est favorable. Le blessé reste conscient, ou reprend rapidement conscience après une perte de connaissance passagère. Aucune complication n’est observée. Cependant il faudra garder ce malade sous surveillance chirurgicale pendant plusieurs jours.

-            Les tableaux neuro-chirurgicaux :

Entre ces deux extrêmes, se situent les tableaux d’indication neuro-chirurgicale. Ils sont caractérisés par la constatation, après amélioration transitoire, d’une aggravation secondaire : l’intervalle libre.

-             Aggravation rapide : c’est l’hématome extra-dural, grande urgence neuro-chirurgicale. Après traitement précoce, la récupération neurologique est complète, sans séquelle.

-             Aggravation rapide mais après intervalle libre et signes de localisation moins francs : c’est l’hématome sous dural ou l’hématome intra-cérébral, de récupération plus aléatoire.

-             Aggravation progressive après intervalle libre prolongé (plusieurs jours à plusieurs semaines) : c’est l’hématome sous dural chronique.