samedi 23 mars 2013

antalgique


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
2. PROTOCOLES D’ANALGESIE PAR VOIE GENERALE :
2.1. PHARMACOLOGIE :
2.1.1. CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES SELON L’OMS :
Les antalgiques sont classés en trois paliers par l’OMS, selon leur puissance :
Ne sont représentés ici que les antalgiques utilisés couramment en post-opératoire.
PALIER III
Opioïdes forts
Agonistes purs :
Chlorydrate : morphine inj
Sulfate : morphine PO
Agonistes-antagonistes :
Buprénorphine
Nabulphine
PALIER II
Antalgiques opioïdes faibles
Codéïne
Dextropropoxyphène
Tramadol
PALIER I
Antalgiques non morphiniques
AINS : kétoprofène, anti cox-2
Paracétamol, proparacétamol
Néfopam
7


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
2.1.2. FICHES PHARMACOLOGIQUES DES ANTALGIQUES ET DU
PRINCIPAL ANTIDOTE DES MORPHINIQUES, LA NALOXONE :
(1, 3)
PARACETAMOL
PROPACETAMOL ET PARACETAMOL INJECTABLE
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS ANTI-COX-2
NEFOPAM
MORPHINE
DEXTROPROPOXyPHEchtlin 0582506
CODEINE
rin0TRAMADOL
NABULPHI NE
BUPRENORPHINE
NALOXONE
2.1.3. POSOLOGIE DES ANTALGIQUES (3)
Tableau n°3
2.1.4. PREPARATION DES ANTALGIQUES (1, 3)
Fiche protocole n°2
8


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
DAFALGAN
gélule 500mg
®
PARACETAMOL
DAFALGAN
suppositoire 600mg
®
f1DOLIPRANE
cp sécable/eff/gél/sac 500mg
®
par voie orale ou rectale
DOLIPRANE
cp effervescent 1000mg
®
DOLIPRANE
suppositoire 1000mg
®
EFFERALGAN
cp sécable/eff 500mg
®
EFFERALGAN
cp effervescent 1000mg
®
PARACETAMOL
cp sécable/eff/gél/sac 500mg
®
MODE D’ACTION :
Antalgique appartenant au
palier I
de la classification de l'OMS.
Son mode d’action est essentiellement central, au niveau de la corne postérieure de la moelle
épinière. Il a une action antalgique et antipyrétique et n’a pas d'action anti-inflammatoire.
PHARMACOCINETIQUE :
Vitesse de résorption (t max):
- PO : 30 mn avec la forme sirop, 1 à 2 h avec les comprimés,
- Par voie rectale : 2 à 3 h.
Métabolisme hépatique (sulfo et glycuroconjugaison)
Demi-vie d'élimination : 2 à 3 h. Elimination urinaire des métabolites
INDICATIONS :
C’est un antalgique de première intention.
Il peut être administré seul ou en association avec d'autres antalgiques des paliers II ou III ou
avec un AINS.
^hpgCONTRE-INDICATIONS :
- Insuffisance hépatique ;
- Allergie au paracétamol (rare).
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Aucune
MODALITES D’ADMINISTRATION POUR LES VOIES ORALES ET
RECTALES :
Paracétamol 1000mg  toutes les 6 heures
EFFETS INDESIRABLES :
très rares
Réactions cutanées allergiques très rares, thrombopénies allergiques exceptionnelles ;
Hépatotoxicité possible à doses supra-thérapeutique en cas de jeûne, d’atteinte hépatique
préalable, chez l’alcoolique ou en cas de déficit en glutathion synthétase.
Surdosage aigu (dose >120mg/kg chez l’adulte en une prise) : cytolyse hépatique apparaissant
dans les 24 premières heures et hypophosphorémie par atteinte tubulaire rénale
lavage
gastrique dans les 6 heures et administration d’acétylcystéïne (Mucomyst
®
) PO ou IV.
Concentration plasmatique toxique :
150 µg/ml à H4 ou
40 µg/ml à H12.
9


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
PRO-DAFALGAN
flacon 1000mg + 5ml solvant
PROPACETAMOL
®
ou 2000mg + 10 ml solvant
MODE D’ACTION :
Prodrogue soluble permettant son utilisation sous forme injectable,
hydrolysée dans l’organisme en paracétamol actif.
pid|q91 g de propacétamol libère par hydibère par hydrolyse 0,5 g de paracétamol.
MODALITES D’ADMINISTRATION :
Propacétamol
2000mg
dilué dans
100 ml maximum
de NaCl 9%
ou de G5%
o
toutes les 6 heures
en
perfusion IV
de 10 à
15 mn maximum
.
Port de gants obligatoire lors de la préparation et de l’administration du produit
car
risque d’eczéma de contact et de réactions anaphylactiques graves lors de l’administration
ultérieure éventuelle chez les soignants sensibilisés.
Le temps de passage du produit ne doit pas dépasser 15 mn sinon il y a risque d’hydrolyse en
paracétamol dans le flacon.
Ne mélanger à aucun autre médicament (risque d'incompatibilité).
Compte tenu de son pic d’action maximal, il est préférable d’administrer la première dose 30
à 60 mn avant la fin de l’intervention chirurgicale.
EFFETS INDESIRABLES :
(spécifiques à l’utilisation parentérale)
Très rares : flash, vertiges. Douleur veineuse à l'injection.
L’injection IM est très douloureuse et donc contre-indiquée.
PERFALGAN
®
10 mg/ml
PARACETAMOL
Flacon de 100 ml = 1g de paracétamol
injectable
MODE D’ACTION :
Paracétamol solubilisé, conditionné dans des flacons sous-vide, à
l’abris des phénomènes d’hydrolyse et d’oxydation.
MODALITES D’ADMINISTRATION :
Paracétamol
1g
toutes les 6 heures
en
perfusion IV
de
15 mn
.
®
Le Perfalgan
est conditionné dans un flacon de verre de 100 ml à bouchon trocardable prêt à
l’emploi. Cela évite les risques et les inconvénients associés à la préparation du produit.
Les concentrations maximales sont observées 15 mn après la perfusion.
EFFETS INDESIRABLES :
(spécifiques à l’utilisation parentérale)
Douleur veineuse à l'injection plus rare qu’avec le propacétamol.
10


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
Forme IV utilisée en post-opératoire :
ANTI-INFLAMMATOIRES
Kétoprofène = PROFENID
flacon 100mg
®
NON STEROIDIENS
MODE D’ACTION :
Antalgiques périphériques appartenant au
palier I
de la
classification de l'OMS. Leurs effets antipyrétique, anti-inflammatoire, antalgique et
d'inhibition de l'agrégation plaquettaire sont liés à l'inhibition de la cyclo-oxygénase qui
entraîne une diminution de la synthèse des prostaglandines.
PHARMACOCINETIQUE :
Résorption digestive rapide et quasi complète.
Pour le kétoprofène : vitesse de résorption (t max): PO : 1 à 2 h ; IM : 20 à 30 mn.
Leur forte liaison aux protéines plasmatiques explique de nombreuses interactions
médicamenteuses.
Métabolisme hépatique. Pas ou peu de métabolites actifs.
Leur élimination est essentiellement rénale.
INDICATIONS :
Antalgique de première intention en post-opératoire.
CONTRE-INDICATIONS :
Ulcère gastro-duodénal ou saignement digestif récent ;
Insuffisances rénale ou hépatique sévères ;
Hypertension portale ;
Antécédent d'allergie aux AINS ou à l'aspirine ;
Grossesse ;
Allaitement.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Ils ne doivent être associés ni entre eux ni avec l'aspirine.
Les AINS augmentent la toxicité du
méthotrexate
(augmentation de la concentration), l'effet
des
anticoagulants
, et l'action des
sulfamides
;
Ils réduisent l'activité des
antihypertenseurs
, des
diurétiques
, et peuvent inhiber l'action de
l'
interféron alpha
ainsi que des
stérilets
.
MODALITES D’ADMINISTRATION :
Pour le kétoprofène IV :
PROFENID
®
1 ampoule
diluée
dans 100 à 150 ml
de NaCl 9%
ou de G5%
o
en IVL de 20mn
1 à 3 fois par jour
pendant
48 heures maximum
.
11


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
EFFETS INDESIRABLES :
Ils sont rares sauf les effets gastriques.
Digestifs
(10%): nausées, gastralgies, vomissements, dyspepsie, diarrhée, hémorragie
occulte, plus rarement ulcère gastro-duodénal, perforation et hémorragie digestive patente,
colites, rectites ;
Allergiques
: prurit, éruption cutanée, œdème de Quincke, asthme, voire choc
anaphylactique, exceptionnellement syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson ;
photosensibilisation ;
Neurologiques
(très rares) : céphalées, vertiges, acouphènes, troubles visuels bénins,
somnolence, asthénie, insomnie ;
Insuffisance rénale
par néphrite interstitielle, nécrose tubulaire ou glomérulonéphrite.
Ces risques apparaissent surtout en cas de surdosage, de déshydratation,
d'hypovolémie, d'insuffisance cardiaque, d'ascite et d'association aux diurétiques
;
rétention hydrosodée, œdèmes ; cystite médicamenteuse ;
Hématologiques
: agranulocytose, aplasie médullaire, thrombopénie, anémie
hémolytique, œdème angioneurotique plaquettaire (inhibition fonctionnelle, allongement
modéré du temps de saignement) ;
Cytolyse
hépatique, exceptionnellement hépatite immuno-allergique.
Célécoxib = CELEBREX
gélule 100 mg, 200 mg
®
ANTI-INFLAMMATOIRES
Rofécoxib = VIOXX
cp 12,5 mg, 25 mg
®
NON STEROIDIENS
VIOXX
suspension buvable 12,5 mg/5 ml
®
INHIBITEURS DES COX-2
ou 25 mg/5 ml
MODE D’ACTION :
Antalgiques périphériques appartenant au palier I de la
classification de l'OMS. Anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibant sélectivement la cyclo-
oxygénase-2 ayant des effets antalgique, anti-inflammatoire et antipyrétique, mais sans effet
antiagrégant et entraînant moins d’épisodes de toxicité gastro-intestinale sévère que les AINS
non sélectifs.
PHARMACOCINETIQUE :
Les inhibiteurs des cox-2 sont bien absorbés, et les
concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 2 à 4 h. La prise avec la nourriture
retarde l’absorption d’environ 1 h. La liaison aux protéines plasmatiques est supérieure à
85%.
Métabolisme hépatique. Pas ou peu de métabolites actifs.
Leur élimination est essentiellement rénale.
Demi-vie d’élimination de 17h pour le rofécoxib et de 8 à 12h pour le célécoxib.
INDICATIONS :
Ils ont été initialement utilisés comme antalgiques dans l’arthrose ou la
polyarthrite rhumatoïde. Par extension on les utilise en post-opératoire.
12


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
CONTRE-INDICATIONS :
Ulcère gastro-duodénal en évolution ou saignement digestif;
Maladie inflammatoire de l’intestin ;
Insuffisance hépatique modérée ou sévère ;
Insuffisance rénale sévère ;
Insuffisance cardiaque congestive sévère ;
Antécédent d'hypersensibilité aux AINS ou à l'aspirine ;
Grossesse ; Allaitement ; Enfants.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Associations déconseillées : autres AINS, salicylés à forte dose, anticoagulants, lithium,
méthotrexate, stérilets ;
Associations à surveiller : antihypertenseurs, corticoïdes, diurétiques, rifampicine ;
Association possible avec l’aspirine utilisée à faible dose pour son effet antiagrégant
plaquettaire.
MODALITES D’ADMINISTRATION :
CELEBREX
®
200 mg par jour en 1  ou 2 prises puis si besoin 200 mg 2 fois par jour.
®
VIOXX
12,5 mg par jour en 1 prise puis si besoin 25 mg par jour en 1 prise.
Ne pas dépasser 200 mg de célécoxib ou 12,5 mg de rofécoxib en cas d’insuffisance
hépatique légère et en traitement initial chez le sujet âgé.
EFFETS INDESIRABLES :
Fréquents
(de 1 à 10%): dyspepsie, nausées, gastralgies, douleur abdominale, diarrhée,
oedèmes, rétention liquidienne, HTA, étourdissements, céphalées, prurit, élévation des
transaminases, diminution de l’hématocrite.
Peu fréquents
(< 1%) : somnolence, asthénie, insomnie, ballonnement abdominal,
constipation, vomissements, reflux acide, ulcérations buccales, oesophagiennes,
duodénales ou gastriques, vertiges, acouphènes, crampes musculaires, prise de poids,
dépression, diminution de l’acuité intellectuelle, réactions allergiques (dyspnée, rashs
cutanés, dermite atopique), élévation de l’urémie et de la créatininémie, des phosphatases
alcalines, diminution de l’hémoglobinémie et des leucocytes, protéinurie.
13


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
NEFOPAM
ACUPAN
ampoule 20mg
®
MODE D’ACTION :
Antalgique non morphinique d’action centrale appartenant au
palier I
de la classification de l'OMS.
Il
active les voies monoaminergiques descendantes inhibitrices de la douleur, principalement
au niveau supra-spinal. Il ne se fixe pas de façon significative sur les récepteurs
morphiniques. Il possède des propriétés anticholinergiques faibles, mais pas d’effet
dépresseur respiratoire ou toxicomanogène et ne ralentit pas le transit intestinal.
PHARMACOCINETIQUE :
Il est efficace en 15 à 30 mn et pendant 3 à 6 h par voie
IM. Son élimination est essentiellement rénale, en majeure partie sous forme de métabolites.
INDICATIONS :
L’utilisation en 1
intention d’ACUPAN permet de réduire de 30 % la
ère
dose de mor phine des 24 premières heures post opératoires.
CONTRE-INDICATIONS :
Enfants de moins de 15 ans ; Convulsions ou antécédents
de troubles convulsifs ; Troubles urétro-prostatiques ; Glaucome.
Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique ou rénale.
Utilisation déconseillée chez la femme enceinte ou allaitante, en l'absence d'études cliniques.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Association à éviter :
sympathomimétiques ou anticholinergiques (majoration des effets indésirables).
MODALITES D’ADMINISTRATION :
ne pas dépasser 6 ampoules par jour
Administrer toujours chez un sujet couché.
®
20 mg d’ACUPAN
ont une efficacité analgésique comparable à celle de 6 à 12 mg de
morphine.
En IVL : ACUPAN
®
1 ampoule dans 100 ml en 15 minutes MINIMUM
*
renouvelable
toutes les 4 à 6 heures
si nécessaire.
* soit un débit MAXIMAL de 30 gouttes toutes les 15 secondes.
®
A la SAP ou perfusion continue : ACUPAN
4 à 6 ampoules par 24 h
.
EFFETS INDESIRABLES :
Injection IM douloureuse ;
Sueurs, somnolence, nausées avec ou sans vomissements ;
Effets atropiniques : Sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, vertiges, rétention d’urine,
excitabilité,  irritabilité.
14


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
Chlorydrate de morphine MORPHINE INJECTABLE
®
ampoules 10mg/1ml, 20mg/1ml, 50mg/5ml, 100mg/5ml,
MORPHINE
200mg/10ml, 400mg/10ml
Sulfate de morphine ACTISKENAN
gélule 5, 10, 20, 30 mg
®
SKENAN LP
gélule 10, 30, 60, 100, 200 mg
®
MOSCONTIN LP
cp 10, 30, 60, 100, 200 mg
®
MODE D’ACTION :
Antalgique morphinique majeur de référence appartenant au
palier
III
de la classification de l'OMS. Action au niveau du système nerveux central et périphérique
par liaison au niveau des récepteurs morphiniques : agonistes mu et kappa.
Son
effet antalgique
est
dose-dépendant et sans plafonnement
.
PHARMACOCINETIQUE :
Délai d'action inférieur ou égal à 5 mn après injection IV,
45 à 90 mn en SC, 20 à 60 mn pour l’ACTISKENAN
, et 1 à 2 h pour les formes LP.
®
Durée d’action : 4 à 5 h par voie parentérale et pour l’ACTISKENAN
, et 12 h pour les
®
formes LP.
Métabolisme en dérivés glycuroconjugués,
Elimination urinaire (>90%) réduite en cas d’insuffisance rénale.
INDICATIONS :
Douleurs intenses : la voie IV permet une action rapide.
CONTRE-INDICATIONS :
Insuffisance respiratoire, insuffisance hépato-cellulaire
sévère, syndrome abdominal aigu avant examen et avis chirurgical, traumatismes crâniens,
hypertension intracrânienne, états convulsifs, intoxication alcoolique aiguë, delirium tremens,
allergie connue aux différents produits, état hémodynamique précaire.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
®
Ne pas associer à d'autres morphiniques en particulier à la nalbuphine (Nubain
).
La morphine IV peut par contre s'employer immédiatement après le Nubain
®
si celui-ci s'est
®
révélé insuffisamment efficace ; remplacer la morphine par du Nubain
est inefficace et
contre-indiqué.
Ne pas associer aux IMAO et à la naltrexone (Révia
®
).
Potentialisation des effets sédatifs et dépresseurs respiratoires des benzodiazépines, des
neuroleptiques et des antidépresseurs. L'association avec les benzodiazépines IV est
conseillée seulement si une surveillance intensive est possible.
EFFETS INDESIRABLES :
Nausées, vomissements, constipation à partir de 24 heures d'utilisation. Rétention urinaire.
Dépression respiratoire : en cas de surdosage seulement.
Sédation : la somnolence excessive (patient difficilement réveillable) est un signe de
surdosage mais une somnolence s'installe souvent dès que le malade est soulagé (récupération
de la dette de sommeil) :
le patient doit toujours rester éveillable
.
Manifestations dysphoriques (sujets âgés), confusion mentale, vertiges, augmentation de la
pression intra-crânienne. Prurit. Myosis.
Possibilité de ralentissement de la fréquence cardiaque et de diminution de la pression
artérielle, surtout si leur augmentation était liée à la douleur aiguë.
15


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
SURDOSAGE :
Tant que la douleur persiste, un surdosage est improbable
.
La
somnolence excessive
(patient difficilement réveillable) précède toujours la
bradypnée
et
la
désaturation en oxygène
. Stimuler le patient, au besoin le ventiler au masque en oxygène
®
pur et injecter la naloxone (Narcan
) (voir le chapitre Naloxone) ; surveiller le patient :
reprendre le traitement morphinique à posologie moindre dès que la douleur réapparaît.
MODALITES D’ADMINISTRATION :
Par voie parentérale : Ramener la morphine à une concentration de 1 mg/ml en diluant
l’ampoule avec la quantité adéquate de NaCl 9%
o.
La dose efficace est recherchée par "titration" :
3 mg
de morphine en IVL
toutes les 10 mn
jusqu’à l’obtention d’une analgésie satisfaisante
(EVA < 30 mm)
La dose titrée ne doit pas dépasser 15 à 20 mg selon l’état physiologique du patient.
2/3 de la dose efficace obtenue est administrée en SC 3h après,
puis ½ dose toutes les 4 heures.
Voies d'administration :
Il est indiqué sur l’ampoule : "voie sous-cutanée" mais elle s'administre aussi par voie intra-
veineuse.
Sous-cutanée : en urgence, à défaut de voie veineuse mais l’injection est douloureuse ;
"Mini-perfusion" de 10 minutes ou IV très lente (5 minutes) toutes les 4 heures ;
Intraveineuse continue à la pompe ;
Intraveineuse par pompe programmable (analgésie auto-contrôlée ou PCA) ;
Pas
d'intraveineuse rapide (risque d’apnée), ni d'intramusculaire.
Pour la voie péri médullaire, utiliser exclusivement la morphine sans conservateur.
Par voie orale :
Posologie initiale de
1 mg/kg/24h
à adapter à l’évolution de la douleur.
ACTISKENAN
1 gélule toutes les 4 heures.
®
Morphine orale LP 1 prise toutes les 12 heures.
En cas d’inefficacité par voie orale (appréciée après 2 demies-vies soit 8 h) : augmenter de
50% la dose par prise jusqu’à la posologie efficace qui est très variable selon les sujets.
En cas de difficulté d’ingestion, les gélules peuvent être ouvertes et mélangées à un aliment
liquide ou semi-solide sans les écraser.
Diminuer les doses ou augmenter les intervalles entre les prises ou injections si insuffisance
hépatique ou rénale (pas de perfusion continue dans ce cas).
Ne pas utiliser après 5 cm de dilatation du col au cours du travail et en cas de prématurité
(dépression respiratoire du nouveau-né).
MORPHINE IV
SURVEILLANCE ETROITE
Utilisation systématique d'une échelle d'évaluation de la douleur pour suivre l'évolution
sous traitement et adapter la posologie.
16


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
DI-ANTALVIC
DIALGIREX
®
®
DEXTROPROPOXYPHENE
DEXTROPROPOXYPHENE-
PARACETAMOL
®
gélule 30 mg + 400 mg de paracétamol
MODE D’ACTION :
Dérivé morphinique de synthèse (proche de la méthadone)
appartenant au
palier II
de la classification de l'OMS. C'est un morphinique faible dont la
puissance d'action antalgique est de l'ordre de 1/5è à 1/10è de celle de la morphine.
PHARMACOCINETIQUE :
Grande variabilité inter-individuelle.
Absorption rapide. Effet de premier passage hépatique avec extraction importante rendant la
biodisponibilité faible. Action PO en 1 à 2 h et pendant 4 h. Demi-vie plasmatique variable de
3 à 16 heures selon les individus. La concentration plasmatique à l'état d'équilibre (au 3è jour)
est trois fois celle obtenue après une prise unique. Transformation par le foie en
norpropoxyphène (hépatotoxique en cas d’accumulation). Elimination rénale.
INDICATIONS :
Douleur d'intensité moyenne. Le plus souvent prescrit en association
avec le paracétamol (potentialisation des effets antalgiques).
CONTRE-INDICATIONS :
Allergie connue au dextropropoxyphène.
Insuffisances hépatique ou rénale. En cas de risque suicidaire. Grossesse et allaitement.
Celles du paracétamol si il est associé.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Augmentation des concentrations plasmatiques de la carbamazépine et du phénobarbital par
inhibition de leur métabolisme hépatique.
Potentialisation des effets sédatifs de tous les dépresseurs du système nerveux central.
Associations contre-indiquées : agonistes-antagonistes morphiniques
.
EFFETS INDESIRABLES :
Nausées, vomissements, constipation : rares. Allergie rare.
Hypoglycémie exceptionnelle, en cas de jeûne. Jamais de dépression respiratoire aux doses
usuelles. Pas de propriétés toxicomanogènes aux doses thérapeutiques.
MODALITES D’ADMINISTRATION
Attention : Marge thérapeutique  étroite.
Dextropropoxyphène 30 mg + paracétamol 400 mg :
2 gélules trois fois par jour aux repas
.
SURDOSAGE :
A partir de
10 mg/kg
, il apparaît d’abord une
somnolence
et une
constipation
. En cas de surdosage important (tentative de suicide ou ingestion accidentelle) :
convulsions
,
hallucinations
,
confusion
mentale,
arrêt cardiaque
possible dès la quinzième
minute, précédant la
dépression respiratoire
classique des morphiniques.
Dose léthale : 15 mg/kg
. Le métabolite (norpropoxyphène) a une demi-vie très longue et est
®
cardiotoxique.
L'antidote est la Naloxone (Narcan
)
.
17


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
EFFERALGAN-CODEINE
cp séc eff 30 mg
®
+ paracétamol 500mg
CODEINE
DAFALGAN CODEINE
cp séc 30 mg +
®
paracétamol 500 mg
CODOLIPRANE
cp séc 20 mg +
®
paracétamol 400 mg
MODE D’ACTION :
Alcaloïde dérivé de la morphine, appartenant au
palier II
de la
classification de l'OMS. Elle se fixe sur les mêmes récepteurs que ceux de la morphine
(agoniste des récepteurs µ), mais avec une faible affinité (dix fois moins puissante).
Action antalgique et antitussive, avec tous les effets indésirables des morphiniques.
PHARMACOCINETIQUE :
Biodisponibilité per os = 60 % ;  peu de variation inter-individuelle.
Elle est métabolisée par le foie et ses métabolites excrétés par les urines ; 10 % de la codéine
est déméthylée en morphine. La codéine est inefficace chez 10 % des sujets (absence de
transformation métabolique par absence de l'enzyme nécessaire).
Efficacité à partir de la 20ème minute, maximale après 60 à 120 min, et pendant 4 à 5 h.
INDICATIONS :
Douleur d'intensité moyenne. Le plus souvent prescrit en association
avec le paracétamol (potentialisation des effets antalgiques).
CONTRE-INDICATIONS :
Allergie à la codéine. Trouble respiratoire, neurologique
ou hémodynamique. Syndrome abdominal aigu d’étiologie non déterminée.
Celles du paracétamol si association.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Avec les benzodiazépines, les neuroleptiques, les anti-histaminiques : majoration des effets
indésirables, en particulier de la sédation et de la dépression respiratoire.
Association contre-indiquée avec les autres morphiniques
.
EFFETS INDESIRABLES :
Ceux de la morphine, à un moindre degré : somnolence, constipation, nausées, vomissements.
MODALITES D’ADMINISTRATION :
Première prise de Codéïne
1 mg/kg
per os
puis 0,5 à 1 mg/kg toutes les 6 à 8 heures
,
sans jamais dépasser 5 mg/kg/24 h
.
Associer au paracétamol pour potentialiser l'effet analgésique.
Adapter la posologie à la douleur, pour atteindre progressivement la dose maximale.
Prévenir la constipation.
SURDOSAGE (
Codéine > 2mg/kg/prise)
:
Somnolence
importante,
myosis
,
dépression
respiratoire
assistance respiratoire et administration de l'antagoniste : la
naloxone
(cf.
fiche naloxone) et N-acétylcystéine si intoxication au paracétamol.
18


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
CONTRAMAL
TOPALGIC
gélule 50 mg
®
®
TRAMADOL
TRAMADOL
gélule 50 mg, cp eff 50 mg
®
CONTRAMAL
TOPALGIC
TRAMADOL
LP
®
®
®
cp ou gélule 100, 150, ou 200 mg
CONTRAMAL
TOPALGIC
ZAMUDOL
®
®
®
amp 2ml = 100mg
MODE D’ACTION :
Analgésique morphinique mineur appartenant au
palier II
de la
classification de l'OMS. Action par fixation sur les récepteurs mu et par inhibition du
recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine.
Effets dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus faibles que la morphine.
PHARMACOCINETIQUE :
Pic sérique à 2 heures par voie orale.
Métabolisme hépatique, élimination rénale, demi-vie de 5 à 7 h,
Passage transplacentaire et dans le lait maternel.
INDICATIONS :
Douleurs modérées à intenses de l'adulte.
CONTRE-INDICATIONS :
Hypersensibilité connue au Tramadol ou aux opiacés.
Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central
(alcool, hypnotiques, autres analgésiques). Traitement simultané ou récent (arrêt inférieur à
15j) par les IMAO. Epilepsie non contrôlée par un traitement.
Insuffisance respiratoire sévère. Insuffisance hépato-cellulaire grave. Grossesse, allaitement.
A utiliser avec précaution chez des malades présentant une hypertension intracrânienne.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Associations contre-indiquées: IMAO sélectifs ou non, morphiniques agonistes-
antagonistes
.
Associations déconseillées: médicaments abaissant le seuil épileptogène (antidépresseurs,
neuroleptiques, analgésiques centraux et locaux), carbamazépine et autres inducteurs
enzymatiques, alcool.
Associations à prendre en compte: autres dépresseurs du SNC ; AVK et digoxine (risque de
surdosage de ces produits).
EFFETS INDESIRABLES :
Réaction anaphylactique à type d'urticaire, œdème de Quincke, bronchospasme, choc
anaphylactique.
Convulsions chez des patients présentant un facteur de risque.
Effets indésirables des opioïdes: nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges,
hypersudation, sécheresse buccale, constipation en cas de prise prolongée, plus rarement
douleurs abdominales, rash, asthénie, euphorie, troubles mineurs de la vision, possibilité de
dépression respiratoire chez des sujets à risque et notamment en cas de posologie quotidienne
élevée (>400mg/j). Risque de dépendance si utilisation prolongée.
19


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
MODALITES D’ADMINISTRATION :
Par voie intra-veineuse :
Traitement d’attaque : Tramadol 50 à 100 mg IVL puis si besoin 50 mg toutes les 10 à 20 mn
sans dépasser une dose totale de 250 mg durant la première heure.
Traitement d’entretien : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser une dose totale
quotidienne de 600 mg.
Par voie orale : à privilégier dès qu’elle est possible
Tramadol 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 h puis,
Tramadol LP entre 100 et 200 mg toutes les 12 h
Ne pas dépasser 400mg par 24 heures.
En raison de la possibilité de survenue d'hypotension, de défaillance respiratoire et de choc
anaphylactique, l'administration de tramadol nécessite une surveillance médicale étroite.
Chez le sujet âgé: augmenter l'intervalle entre les doses.
Chez l'insuffisant hépatique: réduire la dose unitaire de moitié ou augmenter l'intervalle entre
les doses à 12h.
Chez l'insuffisant rénale sévère
(clairance de la créatinine<30ml/mn
): augmenter l'intervalle
entre les doses à 12h. A éviter si clairance de la créatinine<10ml/mn.
SURDOSAGE :
Signes cliniques: myosis, vomissements, collapsus cardio-vasculaire, dépression respiratoire,
coma et convulsions.
Naloxone
= NARCAN
®
si dépression respiratoire.
20


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
NALBUPHINE
NUBAIN
ampoules 2 ml = 20 mg
®
MODE D’ACTION :
Antalgique morphinique semi-synthétique
agoniste-antagoniste
appartenant au
palier III
de la classification de l'OMS. Il est utilisé pour ses actions
agonistes.
La nalbuphine est agoniste kappa à faible dose, antagoniste mu partiel à dose plus élevée, ce
qui explique l'
effet plafond
. Cet effet antagoniste a pour inconvénient de limiter l'analgésie et
pour avantage de limiter la dépression respiratoire. Il apparaît à partir de 0,3 à 0,5 mg/kg/dose.
Les actions agonistes peuvent se démasquer si on remplace la morphine par de la nalbuphine,
ce qui est contre-indiqué.
PHARMACOCINETIQUE :
Délai d'action :   2 à 3 min en IV, 5 à 10 min en SC, 15 à 20 min en IR.
Concentration plasmatique maximum en 30 min par voie SC. Durée d'action : 2 h 30 à 4 h.
Le métabolisme est hépatique par glycuronoconjugaison et l'élimination se fait par la bile.
INDICATIONS :
Douleur modérée à sévère.
CONTRE-INDICATIONS :
Syndrome abdominal aigu avant examen et avis chirurgical.
Atteinte neurologique, atteinte respiratoire, état hémodynamique précaire.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Potentialisation des effets sédatifs et dépresseurs respiratoires des benzodiazépines,
neuroleptiques, antidépresseurs. L'association avec les benzodiazépines IV est conseillée
seulement si une surveillance intensive est possible.
L'utilisation de nalbuphine ne contre-indique pas l'emploi de morphiniques agonistes
(morphine, fentanyl...) ultérieurement, même sans délai si l’analgésie est insuffisante. Par
®
contre, le Nubain
utilisé après la morphine est inefficace et annule les effets de celle-ci.
EFFETS INDESIRABLES :
Sédation rare, possible surtout si l'injection est rapide. Dysphorie et hallucinations qui sont
d'autant plus importantes que l'injection a été rapide. En cas d'utilisation discontinue répétée,
on peut rencontrer une appétence des adolescents pour le produit. Le mode d'administration
en perfusion continue évite le sentiment de "planer" mais si cela se produit, abandonner la
nalbuphine et recourir à la morphine, moins hallucinogène.
Nausées, vomissements. Rétention urinaire rare mais possible. Myosis.
Dépression respiratoire exceptionnelle aux doses conseillées.
Peu d'action sur le système cardio-vasculaire.
Douleur au point d'administration.
21


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
SURDOSAGE :
Quand l'effet plafond est atteint,
somnolence
excessive, en principe pas
de dépression respiratoire. Utiliser si besoin la naloxone (cf. fiche naloxone).
MODALITES D’ADMINISTRATION :
Dose équi-analgésique : 0,3 mg/kg de nalbuphine correspondent à  0,15 mg/kg de morphine.
IV lent : Nalbuphine
0,2 à 0,3 mg/kg en 10 à 15 minutes toutes les 4 à 6 heures
.
Jamais d'injection IV rapide.
IV continue : Nabulphine 0,8 à 1,2 mg/kg par 24 heures.
SC : Nalbuphine 0,2 à 0,3 mg/kg toutes les 4 à 6 heures, en attendant la pose d’une VVP car
douleur au point d'injection.
Intrarectal : Nalbuphine 0,3 à 0,4 mg/kg toutes les 4 à 6 heures.
L'efficacité clinique de cette voie est reconnue : de nombreuses équipes l'emploient aux
urgences ; cependant, nous ne disposons pas encore d'études pharmacocinétiques, ni
d'efficacité.
La voie intramusculaire est déconseillée.
SURVEILLANCE :
L'emploi de Nubain
®
impose une surveillance de la conscience et une évaluation régulière de
la douleur pour adapter la posologie et passer à la morphine si l'analgésie est insuffisante.
22


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
TEMGESIC
ampoules 1 ml = 0,3 mg
BUPRENORPHINE
®
TEMGESIC
cp sublingual 0,2 mg
®
MODE D’ACTION :
Analgésique morphinomimétique de synthèse
agoniste-
antagoniste
appartenant au
palier III
de la classification de l'OMS.
PHARMACOCINETIQUE :
Voie IV: délai 2 à 5 mn, pic à 60 mn, durée totale 6h à 8h.
SC, IM: délai 5 à 10 mn, pic à 90 mn, durée totale 6 à 8h.
Sublingual: délai 15 à 30 mn, pic à 2h, durée totale 8 à 12h.
Métabolisme hépatique à 70% ë métabolites inactifs. Par voie sublinguale: pas d'effet de
premier passage hépatique (inactif par voie orale).
Elimination : fécale 70% sous forme inchangée, 30% rénale.
INDICATIONS :
Douleur modérée à sévère.
CONTRE-INDICATIONS :
Insuffisance respiratoire ; Insuffisance hépatique ;
Grossesse et allaitement.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :
Potentialisation des effets dépresseurs respiratoires des benzodiazépines, des neuroleptiques et
des barbituriques.
IMAO : risque d’encéphalite.
Association contre-indiquée avec les autres morphiniques (diminution de leur effet antalgique
et risque de syndrome de sevrage chez les sujets dépendants aux opiacés).
EFFETS INDESIRABLES :
Somnolence (10%), parfois effet dysphorique. Faible pouvoir toxicomanogène.
Dépression respiratoire lente mais prolongée et difficile à antagoniser en utilisation post-
opératoire. Diminution de la pression artérielle systolique et de la fréquence cardiaque à partir
µ
de 3 à 4
g/kg en IV. Vasodilatation cutanée importante.
Nausées, Vomissements + + +. Ralentissement du transit chez la personne âgée.
Rétention d’urine possible. Myosis.
MODALITES D’ADMINISTRATION :
0,3 mg de buprénorphine en IM correspondent à 10 mg de morphine SC.
IM, IV et SC : Buprénorphine 4 à 6
µ
g/kg toutes les 6 à 8h soit en général
1 ampoule / 8h
.
Sublingual : 1 à 2 cp toutes les 8h à 12h.
Surveillance des paramètres ventilatoires.
Diminuer les doses de 50% chez le sujet âgé, dénutri, en présence d’une hypoprotidémie.
23


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
NARCAN
amp (orange) 1ml = 0,4 mg = 400µg
NALOXONE
®
NARCAN néonatal
amp (bleue) 1ml = 0,04mg = 40µg
®
MODE D’ACTION :
Antagoniste pur, spécifique et compétitif des opiacés
par
occupation des sites récepteurs mu, kappa et sigma. Absence d’effet agoniste. Antagoniste des
effets dépresseurs des opiacés (réduction du myosis témoignant de l’action du produit, de la
dépression respiratoire et de l’état comateux), mais sans effet sur certains de leurs effets
stimulants (excitation et convulsions).
PHARMACOCINETIQUE :
Voie IV : délai 30 à 120 secondes, durée totale 45 à 70 mn.
IM : délai 3 mn, durée totale 2h30 à 3h.
Demie-vie : 45 à 90 mn.
Métabolisme hépatique (glycuronoconjugaison), élimination des métabolites par voie urinaire.
INDICATIONS :
Dépression respiratoire induite par les morphiniques
.
CONTRE-INDICATIONS :
Hypersensibilité connue à la naloxone.
EFFETS INDESIRABLES :
Nausées, vomissements à fortes doses.
Réapparition de la douleur si la naloxone est injectée en quantité excessive ou trop
rapidement.
MODALITES D’ADMINISTRATION :
Diluer une ampoule de naloxone 1ml = 0,4 mg jusqu’à 10 ml avec du sérum
physiologique, injecter en IV, ml par ml
jusqu’à l’obtention d’une
fréquence respiratoire > 12/mn
.
En cas d’extrême urgence, injecter d’emblée ½ ampoule soit 0,2 mg, mais une
dose excessive entraîne la réapparition foudroyante de la douleur.
En l’absence de voie d’abord veineuse, on peut l’injecter par voie SC ou IM.
24


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
POSOLOGIE MOYENNE DES
TABLEAU N°3 :
PRINCIPAUX ANALGESIQUES
ANTALGIQUES DE PALIER I
DCI
Spécialités
Présentation
Posologie
Paracétamol
gélule 500mg
DAFALGAN
®
sup 600mg
sac, sup 100, 150, 200, 300mg
DOLIPRANE
®
susp buvable graduée
PO
cp séc, eff, gel, sac 500mg
cp eff, sup 1000mg
E. 15mg/kg/6h
sac, sup 80, 150, 250 mg
EFFERALGAN
®
susp buvable graduée
A. 1000mg/6h
cp séc, eff 500mg
cp séc, eff 1000mg
cp séc, eff, gel, sac 500mg
PARACETAMOL
®
flacon 100ml = 1 g
IVL 15 mn
PERFALGAN
®
E >33kg : 15mg/kg/6h
A. 1g/6h
Propacétamol
flacon 1000mg + 5ml solvant
IVL 15 mn
PRO-DAFALGAN
®
ou 2000mg + 10 ml solvant
E. 30mg/kg/6h
A. 2000mg/6h
25


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
DCI
Spécialités
Présentation
Posologie
Kétoprofène
flacon 100mg pour perfusion
IVL 20 mn 100mg
PROFENID
®
x 1 à 3 / j
amp 100 mg
IM 100mg x 1 à 2 / j
PROFENID IM
®
gélule 50mg, cp, sup 100mg
150 à 300mg/j en 2 à 3
PROFENID
®
prises
cp séc 150mg
150mg x 1 à 2 / j
BI-PROFENID
®
Acide
gélule 250 mg
A. 1 à 2 gel x 3 / j
NIFLURIL
®
niflumique
sup 700 mg
1 sup x 2 / j
sup enfants 400 mg
E de 6 à 30 mois ½ sup x
2/j ; de 30 mois à 13 ans
1 sup/10kg/j max 3/j
sac 250, 500mg  cp 275, 550mg
Naproxène
APRANAX
A. 250 à 550mg x 2/j
®
cp 250, 500mg
E >25kg 5mg/kg x 2/j
NAPROZINE
®
Acide
cp séc 100, 200 mg délitables
A. 100 à 200mg x 3/j
SURGAM
®
tiaprofénique
E>20kg 10mg/kg/j en 3 x
Piroxicam
gélule 10mg
10 à 30mg x 1/j
FELDENE
®
gélule, cp disp, sac 20mg
amp 20mg
IM 20 à 40mg/j
Diclofénac
cp 25, 50mg
75 à 150mg/j en 2 à 3 x
VOLTARENE
®
amp 75mg
1 amp/j
cp LP 75, 100mg
75 à 150mg/j en 1 à 2 x
VOLTARENE LP
®
Célécoxib
gélule 100, 200mg
200mg/j en 1 à 2 x puis si
CELEBREX
®
besoin 200mg x 2/j
Rofécoxib
cp 12,5 ou 25 mg
12,5mg/j en 1 x puis si
VIOXX
®
susp buvable 12,5 ou 25mg/5ml
besoin 25mg/j en 1 x
Néfopam
amp 2ml = 20mg
IVL 5mn ou perf ou IM
ACUPAN
®
20 mg / 4 à 6 h
(max 120mg /j)
26


Référentiel ADAAM - Site ALRF : www.alrf.asso.fr et www.alrf.fr
ANTALGIQUES DE PALIER II : OPIOIDES FAIBLES
DCI
Spécialités
Présentation
Posologie
Codéine +
cp séc 20mg
1 à 2cp x 1 à 3/j
CODOLIPRANE
®
+ paracétamol 400mg
Paracétamol
même dosage
E > 6ans 3mg/kg/j en 4 à
Enfant
6 prises (max 6cp/j)
cp 30mg
1 à 2cp x 1 à 3/j8rd DAFALGAN
+ paracétamol 500mg
CODEINE
®
cp séc eff 30mg
1 à 2cp x 1 à 3/j
EFFERALGAN
+ paracétamol
500mg
CODEINE
®
KLIPAL
®
cp séc 50mg
1cp x 1 à 4/j
+ paracétamol 600mg
Codéine
Sirop 1mg/ml
E >1 an 2 à 4mg/kg/j
CODENFAN
®
en 4 à 6 prises
Dextropropo-
DI-ANTALVIC
®
xyphène +
DIALGIREX
®
gélule 30mg
2 gel x 3/j
+ paracétamol 400mg
Paracétamol
DIOALGO
®
STAREM
®
A et E >12ans
Tramadol
CONTRAMAL
gélule 50mg
®
50 à 100mg / 4 à 6 h
cp ou gélule LP 100, 150 ou
TOPALGIC
®
(max 400mg/j)
200mg
TRAMADOL
®
LP : 100 à 200mg / 12 h
IVL 2-3mn
CONTRAMAL
®
amp 2ml = 100mg
50 à 100mg puis si
TOPALGIC
|inse|rtlch
besoin 50mg/10 à 20mn
0582506

Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire

Inscription à : Publier les commentaires (Atom)