TRACHEOTOMIE

Trachéotomie

I - Définition & But :

Définition :
Ouverture de la trachée entre le 2° et le 3° anneau trachéal afin d'y introduire une canule pour court-circuiter les VAS (Voies Aériennes Sup)

But :
Assurer liberté VAS
Réduire espace mort anatomique de 150 à 50 ml
Protection du patient contre inhalation bronchique quand munie d'un ballonnet

II - Indications :

·         Trachéotomie en urgence en cas de (primaire) :

·         lésions graves de la face avec IOT impossible

·         en maxillo-facial, chez un patient avec mâchoire bloquée (car risque oedème post-op)

·         en cas d'intubation difficile : cricothyroïdotomie ou ponction percutanée avec un cathéter, permet le sauvetage in extremis

·         En Réanimation :

·         ventilation mécanique prolongée

·         nursing de l'insuffisant respiratoire chronique décompensé

·         maintien liberté VAS. Permet alimentation orale ou entérale jusqu'à récupération progressive d'un état de conscience satisfaisant (cf malade de neuro)

III - Contre-Indications :

·         opérateur non entraîné

·         trouble de la coagulation

IV - Réalisation :

·         Installation du patient

·         Préparation du matériel :

·         aspiration

·         ventilation manuelle et mécanique

·         matériel pour éventuelle réintubation

·         matériel chirurgical (dont écarteur de Laborde)

·         canule de trachéotomie et ses accessoires

·         Champ opératoire

·         Eclairage

·         Anesthésie Locale (pas toujours sous AG)

·         Incision

·         Dissection

·         Incision trachéale :

·         précédée par dégonflage ballonnet de la sonde d'intubation

·         3 types d'incision de la trachée :

·         incision en U inversé

·         incision en H couché

·         incision en pastille

·         retrait de la sonde d'intubation

·         Mise en place de la canule puis aspiration

·         Fermeture avec mise en place de 2 fils de rappel (pour réouverture en urgence)

·         Radio pulmonaire

·         Matériau : PVC (argent : pour sevrage, de moins en moins)

·         Type de canule : avec ou sans ballonnet

V - Surveillance d'un patient trachéotomisé :

V.1) Durant la pose :

·         conscience

·         ventilation

·         hémodynamique

·         champ opératoire

·         anesthésie

V.2) Après la pose :

·         décubitus dorsal ou demi assis

V.3) Dans la chambre :

·         S'assurer de la présence du matériel :

·         aspiration

·         ventilation manuelle et mécanique

·         monitorage hémodynamique et ventilatoire

·         matériel d'intubation avec petite sonde d'intubation (5,5)

·         drogues d'urgence

·         matériel d'urgence

·         canules de trachéotomie (différentes tailles : 3)

·         écarteur de Laborde

·         Surveillance du patient :

·         état général

·         surveillance hémodynamique et ventilatoire

·         température

·         pression du ballonnet

·         perméabilité canule

·         état de conscience

·         radio pulmonaire

·         Gaz du Sang

·         prélèvement protégé

·        

VI - Soins :

VI.1) Premier change de canule :

·         J2-J3

·         par l'opérateur

·         risques :

·         impossibilité de recanulation et risque de faux trajet

·         peut rendre la présence d'un ORL nécessaire

·         puis canule changée tous les 7 jours par le personnel

VI.2) Aspirations trachéales aseptiques et non traumatiques :

·         ne pas aspirer trop fréquemment

·         précaution d'asepsie rigoureuse

·         changer la chemise à usage unique

VI.3) Kinésithérapie respiratoire :

·         Humidification de l'air inspiré par filtre humidificateur pour le patient ventilé et humidificateur d'air chez patient en VS

·         Instillations trachéales pour éviter les bouchons

VI.4) Soins locaux :

assurer bonne hygiène cutanée de l'orifice cutané de l'orifice trachéal (Bétadine)

·         faire le pansement quotidiennement avec du Lyomousse

·         contrôle du gonflage du ballonnet (25mmHg)

VI.5) Au niveau sphère ORL :

·         soins buccodentaires

·         désinfection des fosses nasales pour prévenir surinfection pulmonaire par colonisation descendante

VI.6) Décanulation :

·         Amélioration neurologique et respiratoire permet d'envisager la fermeture de la trachéotomie

·         Il faut évaluer la capacité du patient à respirer avec canule obstruée par un bouchon (sans ballonnet, de Krishaber,...)

·         pas de fausse route à la déglutition, ballonnet dégonflé

·         le diamètre des canules est diminué progressivement

·         alimentation orale 48h plus tard

·         décanulation

·         pansement occlusif de l'orifice

·         cicatrisation en 4 j

VII - Complications :

VII.1) Précoces :

·         hypercapnie

·         pneumothorax

·         obstruction par bouchon bronchique

·         emphysème sous-cutané

·         hémorragie de l'orifice

·         collapsus de reventilation

·         décanulation

VII.2) Tardives :

·         infections

·         hémorragies massives par érosion du tronc brachiocéphalique

·         fistules trachéo-oesophagiennes (favorisées par dénutrition, hypovolémie)

·         lésions trachéales à type de granulome (grave !), de sténose (grave !) (favorisé par effet levier de la canule, pression ballonnet, pressions maximales d'insufflation) ou de trachéo-malacie

·         recanulation impossible