psychiatrie

DÉFINITIONS

1. La psychiatrie 

La psychiatrie  est définie comme la branche de la médecine dont l’objet est l’étude et le traitement des Troubles mentaux, Troubles mentaux étant pris dans leur acception la plus large, c'est-à-dire désignant toute altération de l’activité psychique du sujet.

La psychiatrie s’intéresse également aux différents facteurs intervenant d’une façon dynamique

- dans la structuration de la personnalité

- et dans la genèse des maladies mentales.

Ces facteurs sont de nature biologique, psychologique et socioculturelle.

2. La Sémiologie psychiatrique et ses spécificités

La Sémiologie psychiatrique: Discipline médicale essentiellement descriptive qui s’intéresse aux symptômes présentés par un sujet atteint de Troubles mentaux.

Son objectif est donc:

-      de décrire les manifestations psychiques pathologiques présentées par un sujet malade une fois examiné,

-      et de conférer à ces manifestations la valeur de signes voire de syndromes.

Comparativement à la sémiologie médicale "organique" (ciblant le corps),

- la sémiologie psychiatrique a une similitude quant à la description des symptômes dans une perspective diagnostique et thérapeutique;

- mais elle a cependant des spécificités telles que:

. Les anomalies psychiques se traduisent rarement par des signes extérieurs repérables par des manœuvres les rendant "objectifs" et mesurables,

. mais elles s’expriment essentiellement à travers le discours, la pensée, les affects et le comportement du malade.

L’EXAMEN DU MALADE EN PSYCHIATRIE

1. OBJECTIFS ET PARTICULARITÉS DE L’EXAMEN PSYCHIATRIQUE:

Comme tout examen clinique médical habituel, l’examen psychiatrique vise le recueil des symptômes et des données en vue d’établir un diagnostic et une conduite thérapeutique. Cependant il a des particularités qui le différencient de l’examen somatique qui privilégie le plus souvent les signes physiques et objectifs, et s’attache plus à la lésion organique qu’au vécu subjectif de la souffrance et de la maladie.

§     L’examen psychiatrique doit prendre en considération le patient en tant qu'objet d’examen mais aussi en tant que sujet "parlant" et porteur d’une souffrance.

§     Au cours de la rencontre du malade et du médecin, ce dernier essaye non seulement de repérer les signes pathologiques  mais aussi  et surtout de leur donner un sens par rapport à la vie affective, relationnelle, sociale,…

§     En psychiatrie, le temps du recueil sémiologique et le temps thérapeutique se trouvent très souvent unis, sinon confondus: il est important de mettre le malade en confiance, et en situation de s'exprimer le plus librement possible.

§     Comme les signes étudiés sont de nature psychologique et sociale, et que le vecteur et le support de l’examen sont essentiellement verbaux, le médecin doit favoriser les conditions d’un entretien libre, non directif, permettant au patient d’exprimer spontanément sa pensée, ses affects, ses problèmes et son vécu.

2. MODALITES ET CONDUITE DE L’EXAMEN

2-1. MODALITES DE L’EXAMEN

Il n’y a pas de recette unique pour conduire un examen psychiatrique.

Cela dépend de la personnalité du médecin et du malade mais aussi de la nature des troubles présentés par le malade.

C’est une affaire de formation mais aussi d’expérience, de maturité et de bon sens.

Néanmoins, il y a quelques règles générales à observer qui contribuent au bon déroulement d’un examen.

·    Une attitude bienveillante, attentive, sans préjugés de la part du médecin, introduit un climat de confiance et aide le patient à s’exprimer plus librement.

·   Il est important de ménager l’intimité du patient et lui permettre de livrer progressivement ses sentiments et sa problématique psychologique.

·   Si les circonstances le permettent, le " tête-à-tête" est toujours préféré à la présence d’un tiers. Si le patient est amené par des membres de sa famille, des voisins ou des autorités, dans ce cas, ils seront reçus et entendus séparément et après l’entretien avec le malade.

2-2. CONDUITE DE L'ENTRETIEN

§  Dans un premier temps, le patient est invité à parler d’une manière détaillée de ce qui a motivé la consultation.

Ainsi on lui demande d'exprimer dans le détail ses plaintes éventuelles. Puis, soit au cours du premier entretien, soit au cours des entretiens suivants, on l'invite à rapporter sa biographie, les événements émotionnels significatifs qui ont marqué sa vie et d'une manière plus générale tout ce qui peut avoir un lien avec ses troubles.

§  Dans un deuxième temps, les interventions du médecin seront plus fréquentes pour combler les lacunes de la recherche sémiologique et de l’histoire clinique tout en prenant garde que l’entretien ne devienne un interrogatoire mécanique et rigide sans flexibilité ni spontanéité.

La durée de l’entretien peut être variable. Certains patients très angoissés supportent mal l’examen. Dans ces cas là, il faut le réduire à quelques minutes et reporter à plus tard l’anamnèse. D’autres, par contre, se plaignent beaucoup et sont disposés à parler pendant des heures; il faut alors savoir les arrêter car le matériel exprimé devient de plus en plus sans valeur.

En général un premier entretien doit durer entre 30 minutes et une heure.

La prise de notes lors de l’entretien risque de bloquer la spontanéité et le libre discours du patient. Ainsi, il est souhaitable de prendre au cours de l’examen le minimum de notes possible et de ne rédiger l’observation clinique qu’une fois l’entretien terminé.

D’un premier entretien, il est nécessaire de dégager des données précises sur les plaintes du sujet, sur son histoire ancienne et récente, sur les situations conflictuelles qu’il a pu rencontrer et la façon dont il a pu jusqu'à présent les résoudre ou le aménager. Même si l’entretien se déroule de manière informelle et "anarchique", à son terme les notes qu'il a permises doivent être ordonnées.

Mais un premier et seul entretien ne saurait être exhaustif.

Des entretiens successifs ultérieurs sont nécessaires pour relever et préciser l'ensemble des données anamnestiques autorisant la rédaction d'une observation clinique globale et cohérente.

TROUBLES  DE  LA  PRÉSENTATION

1. DÉFINITION ET INTRODUCTION

La présentation est l'image ou l'apparence générale que le malade donne à voir lors de l'entretien et qui traduit d'une manière externe le degré d'organisation ou de désorganisation de sa personnalité.

Sa perturbation constitue un élément d'orientation diagnostique.

2. LES TROUBLES DE LA PRÉSENTATION

La présentation peut être perturbée à plusieurs niveaux:

2-1. LA MIMIQUE ou expression du visage

Elle est habituellement en corrélation avec l'affectivité du sujet. On considère que sur le visage et dans le regard se lisent les émotions et les sentiments.

Schématiquement on décrit quatre groupes de troubles de la mimique.

2-1-1. LES HYPERMIMIES ou mimiques hyper expressives.

Elles peuvent traduire

- Une exaltation de l'humeur (excitation maniaque)

- Des expressions émotionnelles exagérées (pleurs, colères, peur, angoisse...)

2-1-2. LES HYPOMIMIES ET LES AMIMIES

Elles vont de la rareté du mouvement du visage (Hypomimie)

               à son immobilité complète (Amimie).

Le visage peut être figé dans une expression de:

- Tristesse, douleur morale, inhibition chez le déprimé

- Hébétude, égarement, perplexité chez le confus  et le dément.

2-1-3. LES DYSMIMIES

Ce sont des discordances entre les propos du sujet et l'expression de son visage. Elles sont particulièrement observées dans la schizophrénie où on note des rires inadaptés et étranges, des bizarreries, des stéréotypies, un maniérisme...

2-2.  LA TENUE

Les soins corporels, les vêtements, la coiffure, l'allure générale,… peuvent être de bons indicateurs de la personnalité du sujet, de ses troubles, de ses préoccupations, de son adaptation au milieu, de ses négligences et parfois même de son identification psycho-sexuelle.

Mais la perturbation n'est significative que lorsqu'elle traduit une inadaptation de la personne aux impératifs sociaux.

Les troubles de la tenue sont :

§      Négligence, incurie, tenue débraillée, désordre,... observés généralement dans confusion mentale, démence, schizophrénie, débilité,...

§      Excentricités vestimentaires, maniérisme,...

    observées dans: manie, schizophrénie, délires chroniques,...

2-3.  LE CONTACT

La qualité et le type du contact du malade traduisent souvent les troubles sous-jacents qu'il présente: mutisme, réticence, opposition, agressivité, méfiance, coopération, confiance, dépendance, sympathie, familiarité, supériorité, ironie, dédain, etc.

2-4.  L'ATTITUDE

Elle traduit généralement le vécu du patient et son état d'âme.

Le malade peut être calme, instable, agité, agressif, ou bien abattu, tendu, inquiet, sur la défensive ou encore indifférent, bizarre,...

Dans l'attitude on apprécie également la qualité et le sens de la conservation des convenances sociales (politesse, manières ...)

2-5.  COMPORTEMENT PSYCHOMOTEUR

C'est un aspect particulier de l'attitude.

Les troubles du comportement psychomoteur peuvent être observés dans la présentation ou rapportés par l'entourage ou le malade lui même.

On peut observer plusieurs types de troubles du comportement psychomoteur en fonction de la pathologie présentée:

2-5-1. LE RALENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR

Il se traduit par un état d'inhibition avec une rareté des mouvements et de l'activité motrice et une pauvreté de la mimique.

Dans les cas sévères on peut observer une immobilité figée, un mutisme et au maximum un état de stupeur.

Devant le ralentissement psychomoteur on évoque essentiellement:

une dépression majeure (ou mélancolie) et une schizophrénie déficitaire.

2-5-2. L'AGITATION PSYCHOMOTRICE

Elle est caractérisée par une hyperactivité désordonnée, une hyperkinésie (augmentation des mouvements), des gesticulations, une impossibilité de se tenir en place.

§      Elle peut être durable, c'est alors un état d'agitation qu'on peut observer dans: la manie, la schizophrénie, la psychose délirante aiguë, la démence,...

§      Elle peut être transitoire, et c'est la crise d'agitation qui peut être observée dans les Troubles névrotiques, la psychopathie,...

2-5-3. L'AGRESSIVITÉ

Elle accompagne souvent l'agitation mais elle n'en est pas le synonyme.

L'agressivité peut être :

§      verbale avec des vociférations, des insultes, des menaces,…

§      physique avec des jets et des bris d'objets,

des coups et blessures et parfois même des homicides.

§      orientée c'est à dire que des personnes précises ou des objets sont particulièrement visés par cette agressivité verbale et/ou physique.

§      ou non orientée.

L'agressivité est particulièrement observée dans

- les états psychotiques délirants: schizophrénie, paranoïa, psychose délirante aiguë,…

- la manie, la psychopathie

- les Troubles névrotiques où elle n'est pas totalement absente quoique souvent moins violente que dans les cas précédents.

2-5-3. LES IMPULSIONS

Ce sont des passages à l'acte (souvent agressifs) brusques, imprévisibles et qui n'ont pas été réfléchis et encore moins prémédités.

On les relève chez les psychopathes et les psychotiques délirants.

LES TROUBLES DES ACTIVITES PSYCHIQUES DE BASE

Les activités psychiques de base comportent la conscience (ou vigilance), l'attention, la mémoire, l'orientation dans le temps et dans l’espace.

1. LA CONSCIENCE.

1-1. DEFINITION

En sémiologie psychiatrique le terme de conscience est habituellement superposé à celui de vigilance. Il fait référence à la qualité de la présence de l'être au monde et à la qualité des fonctions qui permettent à l'individu de se situer par rapport à soi-même, aux autres et à l'environnement, et de les appréhender avec lucidité.

La conservation de la conscience est nécessaire pour le déroulement normal des activités psychiques de base.

1-2. LES TROUBLES DE LA CONSCIENCE

1-2-1. LES TROUBLES QUANTITATIFS DE LA CONSCIENCE

1-2-1-1. L'Hypervigilance

C'est un état où la clarté de la conscience est exaltée. En fait, il s'agit plutôt d'un sentiment de grande lucidité qui accompagne notamment certains épisodes d'excitation psychique lors par exemple des accès maniaques, des troubles anxieux ou à la suite de l'absorption de certaines drogues.

1-2-1-2. L'hypovigilance

Ce trouble, plus fréquemment rencontré en psychiatrie, se traduit par une diminution de la lucidité de la conscience; il peut, selon son importance, constituer des états divers de dissolution de la conscience, allant de l'obtusion et l'hébétude, en passant par l'obnubilation et la confusion, jusqu'à l'abolition complète (coma).

Ces troubles sont observés surtout dans la confusion mentale.

1-2-2. LES TROUBLES QUALITATIFS DE LA CONSCIENCE

Ce sont des états qui durent en général quelques minutes ou quelques heures voire  exceptionnellement plusieurs jours, au cours desquels la lucidité du sujet est quantitativement normale - le sujet ayant l'air d'être "présent" - mais sa conscience et sa perception sont distorsionnées, sa perception de soi et de l'environnement est très subjective, vécue dans un contexte de déréalisation.

Lors de ces états, le sujet poursuit en général des activités mais d'une manière automatique, en discontinuité avec celles qu'il effectuait avant la survenue de l'atteinte de la conscience.
Lorsqu'ils sont à un degré léger ou moyen, ces troubles sont dénommés états crépusculaires ou états seconds, et sont observés essentiellement dans les Troubles hystériques dits dissociatifs.

Mais à un degré intense, des idées délirantes, oniroïdes peuvent se voir: cas de la confusion mentale, des états psychotiques aigus, de la schizophrénie.

2 .  L'ATTENTION    

2-1. DÉFINITION

L'attention est définie comme la disposition d'esprit qui focalise l'activité psychique sur un secteur précis. On distingue :

- L'attention volontaire ou réfléchie, supposant un effort conscient de concentration.

- L'attention spontanée, ne nécessitant pas d'effort particulier et ne se laissant capter que par un stimulus significatif.

2-2. LES TROUBLES DE L'ATTENTION

§    L'attention peut être augmentée, de manière sélective

essentiellement dans les états anxieux (le sujet guette un danger hypothétique).

§    L'attention peut être diminuée

-      l'attention est très distraite chez le maniaque, le malade instable ou agité,

-      l'attention est très diminuée voire absente chez le confus et le dément,

-      l'attention est labile ou même défaillante chez le schizophrène et ce, compte tenu du désintérêt et de la désorganisation que présente le malade.

3. L'ORIENTATION TEMPORO-SPATIALE

3-1. DÉFINITION

L'orientation temporo-spatiale est la capacité particulière qui permet à l'individu de se situer dans le temps et l'espace.

3-2. LA DÉSORIENTATION TEMPORO-SPATIALE (D.T.S.)

C'est un trouble qui fait perdre au sujet cette capacité de se repérer dans le temps et/ou dans l'espace. La désorientation temporo-spatiale est un syndrome qui est rencontré surtout dans le syndrome confusionnel et dans les états démentiels.

4. LA MÉMOIRE

4-1. DÉFINITION

La mémoire est la capacité de fixer, de stocker et de restituer des données.

Elle permet au sujet de se situer dans son histoire et son environnement.

Sans mémoire tout serait présent.

4-2. LES TROUBLES DE LA MÉMOIRE

Parmi les troubles de la mémoire on distingue:

-   les amnésies ou déficits de la mémoire

-   les hypermnésies ou exaltations de la mémoire

-   les dysmnésies ou distorsions de la mémoire

4-2-1. LES AMNÉSIES

Les amnésies sont de loin les troubles le plus fréquemment observés dans la pathologie psychiatrique.

Elles sont de type et de nature diverses.

4-2-1-1. L'amnésie de fixation ou amnésie antérograde

Elle se caractérise par l'incapacité de fixer des informations nouvelles.

En clinique, ce type d'amnésie est caractéristique du syndrome de Korsakoff dans lequel s'associent: une amnésie de fixation, des fabulations, des troubles de l'orientation temporo-spatiale, un affaiblissement des fonctions intellectuelles et une polynévrite.

Ce syndrome est généralement une complication de l'alcoolisme chronique.

4-2-1-2. L'amnésie d'évocation ou amnésie rétrograde

C'est l'impossibilité de restituer un souvenir jusque là bien conservé.

Dans  la  pathologie  psychiatrique, elle  s'observe  notamment  dans  les  états confusionnels et dans les états démentiels.

Elle s'inscrit dans plusieurs pathologies lésionnelles neurologiques.

4-2-1-3. L'amnésie globale ou amnésie antéro-rétrograde

C'est l'impossibilité de fixer des informations nouvelles s'associant à un effacement partiel ou global des souvenirs anciens. C'est la forme la plus habituellement rencontrée.

Cette amnésie s'observe essentiellement dans les syndromes démentiels.

4-2-1-4. Les amnésies organiques transitoires

Elles se caractérisent par une lacune amnésique ou "trou de mémoire" qui recouvre la période où les souvenirs n'ont pas été fixés, pouvant la déborder avant ou après. Elles s'observent après  un traumatisme crânien, une crise comitiale, une anesthésie, un électrochoc.

4-2-1-5. Les amnésies sélectives

Elles désignent l'oubli d'un nom, d'une adresse, d'un titre, etc.

- elles sont généralement tout à fait banales,

- elles peuvent devenir très fréquentes et importantes dans certains états névrotiques.

4-2-1-6. Les amnésies lacunaires

Elles sont plus complexes et elles concernent tous les souvenirs liés

- à une période de la vie,

- à une situation traumatisante

- ou à une personne déterminée.

La durée de ces amnésies est variable, dépassant rarement quelques jours.

Elles sont généralement réversibles, et sont observées en particulier dans les Troubles hystériques (dits troubles dissociatifs).

4-2-2. LES HYPERMNÉSIES

Ces troubles se traduisent par des capacités mnésiques exceptionnelles aussi bien pour la fixation que pour l'évocation.

On peut les observer dans:

- certains états d'excitation psychique comme dans l'accès maniaque

- ou sous l'effet de certaines drogues comme les amphétamines.

4-2-2.  LES DYSMNÉSIES

Ce sont des distorsions de la mémoire. On observe ainsi:

- les paramnésies qui sont des faux souvenirs que le sujet substitue aux souvenirs réels

- et les ecmnésies qui sont des expériences au cours desquelles le sujet revit des scènes du passé comme si elles étaient actuelles et présentes.

Ces troubles sont retrouvés entre autres dans:

- les troubles hystériques (dits troubles dissociatifs)

- et dans l'épilepsie.

LE LANGAGE ET SES TROUBLES

Le langage est cette fonction qui assure, surtout par le biais de la parole et de l'écriture

- l'expression de la pensée

- et la communication entre les hommes.

Le langage utilise aussi d'autres moyens tels que la gestuelle, la mimique, ...

Les troubles du langage peuvent se manifester à plusieurs niveaux:

1. LA VOIX

La tonalité de la voix exprime généralement l'état affectif du sujet.

§    Elle peut être joyeuse, élevée, intense et parfois rauque et voilée suite à une logorrhée prolongée, c'est le cas de l'état maniaque;

§    traînante et indistincte: cas de la démence;

§     basse ou chuchotée: cas de la dépression.

2. LE DÉBIT VERBAL

2-1. LE RYTHME

Il peut être

-   Accéléré avec logorrhée  dans les états d'excitation,

-   Ralenti  chez le déprimé, le confus ou le dément,

-   Inhibé avec blocage de la parole.

Lorsque l'inhibition est totale, c'est le mutisme.

Le mutisme peut se voir chez l'hystérique, le mélancolique, le psychotique délirant,  le schizophrène.

Il peut être d'origine organique: démence, confusion.

- Saccadé, tonique ou clonique,  dans le bégaiement.

2-2. LA CONTINUITÉ

Normalement, le  flux du  langage  est  continu et adapté  à  la pensée et à l'environnement.

Dans certains cas pathologiques on peut observer:

- une rupture brutale du discours, c'est le barrage,

- ou une stase c'est le Fading mental.

Ces deux troubles se voient dans la schizophrénie.

3. LES TROUBLES DE LA SYNTAXE

Ce sont des troubles dans l'ordonnance des mots et leur assemblage sans respect des règles de la grammaire.

Ils finissent par donner un discours incohérent et incompréhensible.

Ils s'observent dans la schizophrénie, les états démentiels, les confusions.

4. LES TROUBLES DE LA SÉMANTIQUE

On distingue :

-     Le paralogisme

Usage des mots existants dans une acception propre au sujet schizophrène.

-     Le néologisme

C'est la création, la formation et l'emploi de mots - nouveaux et inexistants dans le vocabulaire courant - que le sujet va utiliser pour désigner les choses.

Il s'observe dans la Schizophrénie, les démences.

5. LES AUTOMATISMES VERBAUX

Ils traduisent généralement des régressions du langage.

On décrit :

5-1. L'ÉCHOLALIE

C'est la répétition en écho immédiate et automatique des mots ou des phrases qui viennent d'être entendus.

Elle est observée dans: - les Psychoses infantiles,

  - les démences,

  - les schizophrénies.

5-2. LA PALILALIE

C'est la répétition clonique de syllabes, de mots ou de phrases.

On l'observe particulièrement dans le syndrome parkinsonien

et les démences.

5-3. LES IMPULSIONS VERBALES

Ce sont des productions verbales involontaires à type de formules ou de séries de mots de type coprolalique.

Ces troubles se voient dans

-          les T.O.C. (Trouble obsessif compulsif),

-          les démences,

-          et l'épilepsie partielle.

LES  TROUBLES  ANXIEUX

L'anxiété ou angoisse est un des symptômes fondamentaux de la pathologie mentale.

On la retrouve dans de très nombreuses maladies psychiatriques mais elle accompagne également souvent les maladies organiques.

L'anxiété n'a pas toujours une signification pathologique puisqu'elle fait partie de la nature psychologique humaine.

L'anxiété pathologique se distingue de l'anxiété "normale" de par

son intensité, sa durée, son évolution et son retentissement sur la vie du sujet.

1. DÉFINITION

L'anxiété est définie comme une peur sans objet, un sentiment pénible d'un danger imminent et mal définissable. Ce sentiment subjectif est accompagné de manifestations somatiques et comportementales.

2. DESCRIPTION DE L'ANXIÉTÉ

L'anxiété est un état émotionnel qui associe des manifestations psychiques, somatiques et comportementales.

2-1. MANIFESTATIONS PSYCHIQUES:

§    Sentiment douloureux de «peur sans objet» qui va de l'inquiétude à la
panique. L'anxieux ressent une menace ou un danger qui est vécu comme
imminent avec une anticipation pessimiste des événements.

§     Ruminations idéiques de danger concernant la famille, les enfants, la situation financière, professionnelle etc. le tout sans raison objective.

§    Parfois peur de mourir, de devenir fou.

2-2. MANIFESTATIONS  SOMATIQUES:

Divers symptômes peuvent être décrits:

·      Symptômes respiratoires (les plus fréquents): tachypnée avec hyperventilation, sensations d'oppression thoracique, d'étouffement, de "boule dans la gorge".

·      Symptômes cardiovasculaires: tachycardie, palpitations, précordialgies, bouffées de chaleur ou sensation de froid,….

·      Symptômes neurologiques: vertiges, paresthésies, fourmillement,….

·      Symptômes musculaires: contractures, tremblements, secousses,…

·       Symptômes neurovégétatifs: sueurs, sécheresse de la bouche, pâleur, spasmes Symptômes urinaires: pollakiurie ("bégaiement de la vessie"), ...

2-3.  MANIFESTATIONS COMPORTEMENTALES

-      Hypervigilance pour "rester sur ses gardes"

-      Insomnies d'endormissement - peur de mourir durant le sommeil

-      Exploration de l'environnement et "rechercher le danger"

-      Tension psychomotrice avec agitation

ou au contraire inhibition pouvant aller jusqu'à la sidération.

3. QUELQUES FORMES DE TROUBLES ANXIEUX                                          

3-1. ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE

C'est un état de tension anxieuse permanente avec:

-     craintes, attente anxieuse,

-     ruminations pessimistes, anticipation de malheurs à venir,

-     état d'hyperexcitabilité avec hyperesthésie aux moindres stimuli (réactions de sursaut),

-     distractibilité, difficultés de concentration.

3-2. L'ATTAQUE DE PANIQUE

C'est une crise d'anxiété aiguë avec des symptômes sous forme de:

- Terreur intense, sentiment de catastrophe et de mort imminentes, d'irréalité, de dépersonnalisation, de devenir fou,

- des manifestations somatiques intenses.

Cette crise survient de façon brutale et imprévisible, sans facteurs déclenchants apparents. Elle dure quelques minutes à quelques heures mais elle a tendance à se répéter à un rythme variable.

Elle se complique d'anxiété anticipatoire, "peur d'avoir peur", et d'agoraphobie.

3-3. L'ANXIÉTÉ DANS LES TROUBLES PHOBIQUES

- Il s'agit d'une anxiété excessive et non justifiée déclenchée par des situations, des personnes, des objets,… (dits phobogènes) alors qu'ils ne comportent en eux-mêmes aucun caractère objectivement dangereux, et … le sujet en a bien conscience! (cf Troubles de la pensée).

- L'anxiété disparaît et ne se manifeste pas si le sujet n'est pas en présence de l'objet phobogène,  ce qui le pousse à avoir une conduite d'évitement, et parer à l'angoisse.

3-4. L'ANXIÉTÉ DANS LES TROUBLES OBSESSIFS COMPULSIFS (T.O.C.)

C'est une anxiété liée à des obsessions idéatives, phobiques ou impulsives.

Ce sont des idées, des mots ou des actes qui s'imposent de force au sujet de façon incoercible et qui provoquent en lui une forte anxiété (cf Troubles de la pensée).

LES TROUBLES DE L'HUMEUR

L'humeur ou thymie est la « disposition affective fondamentale riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives qui donne à chacun de nos états d'âme une tonalité agréable ou désagréable» (J. DELAY).

C'est l'état affectif fondamental qui confère la tonalité gaie, triste ou neutre à tout état de conscience.

1. L'HUMEUR NORMALE ET PATHOLOGIQUE

1-1. L'HUMEUR NORMALE

L'humeur normale a pour caractéristique d'être souple, élastique et adaptative aux stimulations et à l'environnement, pouvant osciller facilement du pôle de la joie et du plaisir au pôle de la tristesse et de la douleur.

En l'absence de stimulation particulière, elle redevient neutre.

1-2. L'HUMEUR PATHOLOGIQUE

L'humeur devient pathologique quand, de manière durable, elle perd  ses caractéristiques de souplesse, d'élasticité et sa capacité d'adaptation à aux stimulations et à l'environnement. Cela se manifeste :

-     soit par une fixation permanente à l'un des pôles extrêmes: joie ou tristesse, et un manque de réaction aux stimulations et aux injonctions externes;

-     soit par des variations inadaptées aux stimulations, au contenu de la pensée, au discours et à l'environnement.

2.  DESCRIPTION DES TROUBLES DE L'HUMEUR

2-1. L'HUMEUR DÉPRESSIVE                                                                                  

C'est le symptôme fondamental de la dépression ou état dépressif.

L'humeur dépressive se manifeste par une tristesse douloureuse, permanente, immuable, non réactive aux stimulations avec :

§    une diminution ou une perte de l'intérêt et du plaisir pour les activités habituelles,

§    une absence de projets positifs, une anticipation négative de l'avenir et une perte de l'investissement,

§    un repli sur soi avec diminution ou absence de vie relationnelle,

§    un pessimisme profond, un sentiment d'insatisfaction et d'incomplétude, des ruminations d'idées noires, un dégoût de la vie.

Dans les formes graves de l'humeur dépressive, on peut voir apparaître ce que l'on appelle une "douleur morale"  caractérisée par :

-     des sentiments d'autodépréciation, de dévalorisation, de perte de l'estime de soi,

-     des sentiments d'indignité,

-     des idées torturantes de culpabilité,

-     des idées d'incurabilité,

-     des idées « noires » de mort, de suicide.

2-2. L'HUMEUR EXPANSIVE

C'est le symptôme fondamental de la manie ou accès maniaque.

L'humeur expansive est un état de gaieté, d'euphorie inadaptée et permanente. Elle confère au patient un vécu démesuré et inadéquat de bonheur, de facilité, d'optimisme.

Le sujet se sent infatigable, doté d'une énergie et d'une vitalité infinies.

Il se croit capable de tout entreprendre et de tout réussir avec facilité et sans obstacles; il formule des projets ambitieux, grandioses, multiples mais qui sont irréalistes et sans lendemain.

L'humeur expansive se traduit chez le malade par :

-     une présentation turbulente, bruyante et exubérante,

-     une tachypsychie qui est une accélération de tous les processus mentaux : logorrhée (accélération du débit verbal), fuite des idées, jeux de mots, associations des idées, accélération des représentations mentales.

-     une désinhibition instinctuelle avec relâchement des convenances et des
interdits moraux et sociaux, une familiarité déconcertante,

-     des dépenses inconsidérées et des démarches tapageuses et ironiques,

-     un abus de tabac, d'alcool et de drogues,

-     une irritabilité exacerbée avec parfois agitation permanente et agressivité.

2-3. L'HUMEUR DISCORDANTE

L'humeur discordante est une humeur inadaptée au contenu de la pensée et/ou à l'expression de  la mimique et des attitudes:

-     rires et sourires  immotivés,

-     mimique et attitude joyeuses contrastant avec pensée et paroles tristes,

-     apparence de froideur et de détachement affectif.

Cet état est caractéristique de la schizophrénie.

LES TROUBLES DE LA PERCEPTION

La perception est une activité psychique fondamentale qui permet à l'individu

- d'identifier et de reconnaître le monde,

- d'intégrer "l'information perçue" dans l'ensemble des fonctions psychiques

- et d'adapter sa pensée, son affectivité et son comportement.

La perception est le résultat de processus complexes qui comportent

. le processus récepteur (les sensations),

. le processus symbolique (identification et intégration)

. et le processus affectif (adaptation affective et comportementale).

Ces processus sont intimement liés et indissociables dans toute perception normale.

Les troubles de la perception peuvent être observés dans plusieurs maladies psychiatriques, neurologiques et lors d'intoxications par certaines substances.

Dans les troubles de la perception on distingue :

1. LES AGNOSIES

L'agnosie désigne l'incapacité d'identifier un objet offert à la perception alors que l'échec ne relève ni d'un déficit sensoriel,  ni d'un trouble de la conscience ou de l'attention.

Les agnosies peuvent intéresser tous les organes des sens.

Leurs causes sont essentiellement neurologiques par atteinte des zones corticales associatives.

2. LES ILLUSIONS

L'illusion est une perception déformée et dénaturée d'un objet réel.

Les illusions n'ont pas toujours une valeur pathologique.

Elles deviennent pathologiques quand elles sont fréquentes, intenses et ont une incidence sur l'affectivité et le comportement.

Elles sont fréquentes dans les troubles anxieux, les états confusionnels, oniroïdes.

3. LES HALLUCINOSES

L'hallucinose est une perception sans objet à percevoir mais que le sujet n'intègre pas dans la réalité. Le sujet identifie cette perception comme un phénomène anormal au moment même de sa survenue : le sujet critique le trouble et il est conscient de la non réalité de sa perception.

Les causes  des hallucinoses sont souvent organiques (neurologiques, épileptiques, ophtalmologiques), mais elles peuvent être également psychiatriques.

4. LES HALLUCINATIONS                                                           

L'hallucination est une perception sans objet à percevoir que le sujet intègre dans sa réalité. Ce sont de fausses perceptions qui surviennent en l'absence de stimuli extérieurs. Le sujet intégrant sa "perception" dans son champ du réel, l'hallucination constituera un mécanisme à la base d'un délire et déterminera ainsi des troubles de la pensée, de l'affectivité et du comportement.

Les hallucinations constituent un symptôme majeur dans la pathologie psychiatrique et en particulier dans les psychoses.

On distingue classiquement deux types d'hallucinations:

- les hallucinations psychosensorielles

- et les hallucinations psychiques.

4-1. LES HALLUCINATIONS PSYCHO-SENSORIELLES

Les hallucinations psycho-sensorielles peuvent intéresser tous les organes des sens mais dans la pathologie psychiatrique elles sont le plus souvent de nature auditive.

4-1-1. LES HALLUCINATIONS AUDITIVES

Le sujet "perçoit dans son oreille"  des "sons venant de l'extérieur".

Ces sons peuvent être élémentaires : sifflet, cloche, sonnerie, bruits indifférenciés. Mais souvent le sujet entend des voix qui lui parlent directement ou qui parlent entre elles. Ces voix sont localisées dans l'espace, ont un timbre (voix d'homme, de femme ou d'enfant) et sont d'une distinction plus ou moins nette.

Leur contenu est souvent angoissant voir effrayant pour le sujet : insultes, grossièretés, menaces.

Les hallucinations auditives déterminent des comportements souvent révélateurs de ce symptôme: attitudes d'écoute, soliloquie, rires immotivés, brusques troubles de l'attention et de la concentration, moyens de protection.

4-1-2. LES HALLUCINATIONS VISUELLES

Le sujet perçoit des visions qui peuvent être élémentaires (lumières, flammes, couleurs), complexes (figures, dessins, scènes ...) ou encore des personnages.

Ces images peuvent être immobiles, en mouvement, de grandeur naturelle ou disproportionnée.

Dans leur forme la  plus complète, les hallucinations visuelles réalisent l'onirisme observé au cours des confusions mentales et surtout celle du delirium tremens.

Elles sont plus rares dans les autres processus psychotiques.

4-1-3. LES HALLUCINATIONS TACTILES ET CENESTHESIQUES

Elles concernent soit les sensibilités superficielles cutanées avec sensations de caresses de fourmillements, des pincements…, soit les sensibilités profondes intéroceptives (organes digestifs, génitaux,…) avec sensations de reptations, de brûlures internes, d'attouchements sexuels, pénétrations…

4-1-3. LES HALLUCINATIONS OLFACTIVES ET GUSTATIVES

Le  sujet perçoit des  odeurs  et  des goûts  élémentaires  ou complexes.

Elles sont plus rares et elles doivent faire évoquer en premier lieu un processus organique (lésion sensorielle, épilepsie temporale,...)

4-2. LES HALLUCINATIONS PSYCHIQUES

Dans cette forme d'hallucinations, le sujet perçoit les stimuli au niveau  de  sa  propre  pensée et auxquels il adhère totalement:  

- voix intérieures,

- paroles et langage intérieurs.

- transmission de pensées (télépathie),

Ces hallucinations forment le syndrome d'automatisme mental de De Clérambault se traduisant par des phénomènes étranges avec sensation de:

-      vol de la pensée,

-      écho de la pensée,

-      devinement de la pensée,

-      commentaires des actes et de la pensée,

-      idées et actes imposés (syndrome d'influence)

Les hallucinations psychiques et les hallucinations psychosensorielles (surtout auditives) sont très fréquentes et intenses dans les psychoses et en particulier dans:

-      la psychose délirante aiguë,

-      la schizophrénie,

-      la psychose hallucinatoire chronique.

LES TROUBLES DE LA PENSÉE

1. DÉFINITION

La pensée est l'ensemble des processus par lesquels les idées sont réunies, combinées et intégrées pour élaborer et produire d'autres idées.

La pensée suppose que l'on se représente les informations reçues.

Les mécanismes de la pensée sont influencés par:

-     les souvenirs du sujet,

-     son intelligence,

-     ses affects et ses émotions

La pensée s'évalue au cours de l'entretien avec le sujet grâce à une écoute attentive et une analyse objective de son discours.

On considère que la pensée est normale:

- quand elle est rationnelle, cohérente, adaptée,

- quand les liens entre les idées et les éléments qui la composent sont logiques

- et quand son expression est compréhensible.

2. LES TROUBLES DE LA PENSÉE

La pensée peut être partiellement ou totalement perturbée.

Le Trouble peut concerner les différentes composantes de la pensée: son cours, son organisation, et son contenu.

2-1. TROUBLES DU COURS DE LA PENSÉE

2-1-1. TROUBLES DU RYTHME DE LA PENSÉE

- Rythme accéléré, avec

. une tachypsychie: accélération de la pensée,

. une fuite des idées: enchaînement rapide des idées,

. une facilité d'associations et d'évocations des idées,

. des jeux de mots ,

. une logorrhée: augmentation du débit verbal.

Ce trouble est particulièrement observé dans l'accès maniaque.

- Rythme ralenti, avec

. une bradypsychie: ralentissement idéique et de l'élaboration de la pensée,

. un appauvrissement des idées et des associations

. une diminution du débit verbal,

. un temps de latence allongé dans la réflexion, et pour répondre.

Ce trouble est observé surtout dans la dépression.

2-1-2. TROUBLES DE LA CONTINUITÉ DE LA PENSÉE

La pensée peut être perturbée dans sa continuité et on peut ainsi observer :

§      des barrages qui se traduisent par une suspension de la pensée pendant son expression verbale. Pendant qu'il parle, le sujet s'arrête d'une façon imprévisible puis, après un moment, il reprend sur le même thème ou sur un thème différent.

§     un fading mental qui est une stase de la pensée, le sujet n'arrivant pas à avancer dans son discours.

Ces troubles sont observés dans la schizophrénie.

2-1-3. TROUBLES DE L'ORGANISATION DE LA PENSÉE

Ils concernent l'organisation de la pensée, sa structuration et sa cohérence.

Cela peut être en rapport avec :

§      L'Incohérence: un manque de cohésion, de logique, de suite dans les idées, les propos et les actes.

Elle peut exister dans la confusion mentale, la démence, la schizophrénie.

§  La Dissociation se distingue par

- un relâchement des associations entre les différents éléments et composantes de la pensée et leur lien avec l'affectivité.

- des associations qui sont floues, distendues et discontinues.

- voire des associations complètement "éclatées" signant un stade d'évolution plus grave du trouble, c'est la dissociation totale dans laquelle:

  . la pensée devient étrange, bizarre, incompréhensible, impénétrable,

  . s'exprime avec des barrages, un fading mental,

  . et donne une diffluence des idées et des sauts "du coq à l'âne".

La dissociation, surtout complète, est pathognomonique de la schizophrénie.

2-2. TROUBLES DU CONTENU DE LA PENSÉE

Le contenu de la pensée est constitué d'idées, de sensations, d'émotions et d'images qui peuvent à tout moment être représentées et verbalisées.

Ce contenu de la pensée peut être perturbé de façons diverses :

2-2-1. LES OBSSESSIONS

Ce sont des idées ou des sentiments qui surgissent dans la pensée du sujet, l'envahissent. Elles sont en désaccord avec le "moi" du sujet et provoquent chez lui une forte angoisse. Celui-ci est bien conscient d'une part du fait que ces idées émanent de sa propre pensée, et d'autre part de leur caractère insolite et anormal. Le sujet essaye constamment de s'en débarrasser, mais cette lutte est accompagnée elle aussi d'anxiété.

On distingue classiquement trois principales variétés d'obsessions:

§    Les Obssessions idéatives

Le sujet est assiégé par des idées, des formules, des mots ou des chiffres qui s'imposent à lui de façon répétée et lancinante. Il peut s'agir aussi de doutes et d'interrogations interminables concernant des thèmes divers, parfois particuliers.

§    Les Obssessions phobiques

C'est la crainte obsédante liée à une situation ou à un objet et survenant en l'absence de cette situation ou de cet objet en cause (différente de la phobie vraie où l'objet est présent). Cette crainte est reconnue comme étant absurde par le sujet mais il avoue ne pas pouvoir y échapper.

Exemples: crainte obsédante des microbes, des maladies, de la saleté, etc.

Leur seule évocation provoque l'angoisse.

§    Les Obssessions d'impulsion

C'est la crainte obsédante et irraisonnée de commettre de manière irrésistible un acte immoral absurde, agressif, obscène, blasphématoire, criminel. La lutte anxieuse est très culpabilisée devant de telles impulsions que le sujet réprouve de toutes ses forces.

2-2-2. LES PHOBIES

Les phobies sont des  états anxieux déclenchés par un objet ou une situation n'ayant pas en eux-mêmes un caractère objectivement dangereux.

L'anxiété disparaît en l'absence de l'objet ou de la situation.

Le sujet va éviter de se trouver devant la situation ou l'objet phobogène: conduite d'évitement.

Exemples: Agoraphobie, Phobie sociale, Phobies spécifiques.

2-2-3. LE DÉLIRE ET L'IDÉE DÉLIRANTE

Le délire est la conviction intime et inébranlable en une ou plusieurs
idées qui sont en opposition avec la réalité.

L'idée délirante n'est pas une idée fausse, ou une idée erronée ou une illusion qui sont quant à elles, accessibles au raisonnement et à la critique.

Le délire a des caractéristiques qui sont :

§                         Le thème délirant qui peut être de nature très diverse: persécution, jalousie, préjudice, mystique, grandeur, filiation, revendication, érotomaniaque,..

Les thèmes peuvent être uniques ou multiples (simultanément) chez le même malade.

§      Le mécanisme peut être à base d'hallucinations, d'interprétation pathologique, d'intuition, ou d'imagination.

§                         La systématisation est variable:

-     le délire peut être bien structuré, systématisé, logique: cas de la Paranoïa,

-     ou au contraire non systématisé, flou, ambigu, sans aucune vraisemblance: cas de la Schizophrénie (le délire est dit paranoïde).

§                         Le vécu peut être

- actif: le sujet vit son délire d'une façon intense avec une forte participation affective et comportementale.

- passif c'est participation affective et comportementale faible ou absente.

§                         La durée du délire est variable et fonction du type du Trouble psychotique

- Elle ne dépasse pas 6 mois dans les psychoses délirantes aiguës

- elle dépasse 6 mois, dans les cas des psychoses délirantes chroniques telles que la Schizophrénie, la "Psychose hallucinatoire chronique ".

Le délire est un syndrome fondamental dans les Troubles psychotiques.