Brucellose

Définition :

Encore appelée mélitococcie ou fièvre de malte. Anthropozoonose, cosmopolite, de déclaration obligatoire. Il s'agit d'une septicémie à point de départ lymphatique, due à des BGN du genre Brucella.

Epidémiologie :

 1-Agent causal :

 3 espèces de Brucella sont incriminées en pathologie humaine :

·                    B. melitensis

·                   B. abortus bovis

·                   B. abortus suis

Ce sont de très petits coccobacilles à Gram négatif, immobiles, non sporulés, aérobies, parfois anaérobies (nécessitant une teneur du milieu en CO2)

2-Réservoir :

·                   Les animaux constituent le réservoir exclusif du germe :

Chez l'animal, la brucellose est souvent cliniquement inapparente. Elle est responsable d'une atteinte de l'appareil génital dont l'expression dominante est l'avortement.

ü    Elle atteint les caprins, les ovins, les bovins et les porcins.

ü    Dans sa forme latente, la bactérie est excrétée dans le lait des vaches et chèvres constituant alors une source de contamination de l'homme par voie digestive.

3-Mode de contamination :

Il existe 2 types de contamination :

·                   Directe : cutanéo-muqueuse, par contact de produits d'avortement, de mise bas, plus rarement de viande ou de viscères. Les voies conjonctivales et respiratoires sont exceptionnelles. Ce mode de contamination confère à la maladie un caractère professionnel (vétérinaires, éleveurs, agriculteurs, bergers, employés d'abattoirs, laborantins).

Notons que la manipulation du vaccin vivant reste une source possible de contamination.

·                   Indirecte : par consommation de lait ou produits laitiers non pasteurisés.

Physiopathologie :

1-pénétration et migration locorégionale (Période d'incubation) :

Après pénétration, le germe migre par voie lymphatique jusqu'au premier relais ganglionnaire où il se multiplie.

2-dissémination septicémique :

 Le germe gagne d'autres ganglions ainsi que des organes riches en cellules réticulo-histiocytaires (rate, foie, tissu osseux et tissu génital) où se constituent des foyers bactériens.

A ce stade, les hémocultures sont positives.

3-phase de localisations secondaires :

Un ou plusieurs foyers brucelliens vont évoluer sur un mode subaigu résumant toute la maladie.

4-phase de parasitisme contrôlé : (brucellose chronique) : Hypersensibilité vis-à-vis du germe.

Clinique :

1-type de description : fièvre sudoro-algique

·       incubation : 2-3 semaines

·       début : insidieux, marqué par un malaise général, des arthralgies, une asthénie, parfois ADP et état sub-fébrile.

·       phase d'état : définie par une fièvre sudoro-algique.

ü    fièvre ondulante : typiquement, les périodes fébriles s'étendent sur 15-20 jours avec des oscillations ascendantes jusqu'à atteindre 39°-40°C pendant 5-8 jours, suivies d'oscillations stationnaires pendant 2-5 jours, et enfin des oscillations descendantes pendant 5-8 jours.
Plusieurs ondes peuvent se succéder, séparées par une période intercalaire apyrétique.

         NB : la fièvre peut revêtir d'autres aspects (plateau, pseudo palustre).

ü    sueurs : souvent nocturnes, très abondantes, d'odeur paille mouillée caractéristique.

ü    douleurs : difficiles à localiser, d'intensité variable, mobiles et fugaces.

ü    autres :

–      Pas de perte pondérale ;

–      à l'examen : Splénomégalie, parfois Hépatomégalie ;

–      l'existence d'ADP est d'une grande valeur ;

–      état général conservé

2-Formes cliniques :

·       Pseudo-typhoïdique : rare ;

·       Asymptomatique : d'expression clinique fruste ;

·       Formes focalisées : subaiguës:

Ø    ostéo-articulaires : sont les plus fréquentes et les plus évocatrices:

                         a- spondylodiscite : touchant tout le rachis mais surtout l'étage lombaire.

Clinique : douleurs locales vives, majorées par la percussion des apophyses épineuses.

Rx : les signes apparaissent au bout de 4 à 6 semaines:

                          *pincement de l'inte

                          *lésions du corps vertébral ;

                           *ostéophytes.
Scintigraphie et TDM osseuses révèlent l'atteinte osseuse très tôt.

                        b- sacro-iliite : fréquente, généralement unilatérale, très évocatrice.
Clinique : douleurs sacro-iliaques à irradiation sciatique.

Rx : élargissement + flou de l'interligne articulaire.

·       Neurologiques : méningite, méningo-encéphalite, myélo-radiculite.

·       3-cardiaques : endocardite (++), rarement péricardite, myocardite, phlébite.

·       glandulaires :

Ø    orchite : souvent unilatérale.

Ø    mamite, ovarite : rares.

Ø    hépato-splénique :

                      * spléno-hépatite hémorragique : exceptionnelle
                      * hépatite granulomateuse

·       forme chronique : réalise la patraquerie brucelienne avec une symptomatologie subjective dominée par :

Ø    Une asthénie physique, psychique et sexuelle ;

Ø    un déséquilibre thermique à l'effort.

Diagnostic positif :

1-Arguments épidémiologiques :

·       contexte professionnel ;

·        habitat rural ;

·       notion de consommation de lait cru ou dérivés laitiers non pasteurisés ;

·       participation à une mise bas ;

·       avortements répétés chez les espèces animales concernées.

2-Arguments cliniques : la triade fièvre + sueurs + douleurs.

3-Arguments biologiques :

·       Leuconeutropénie ;

·       VS normale (sauf si focalisation), ou modérément élevée ;

·       Mise en évidence du germe : hémoculture ;

·       Sérologie :

Ø    séro-agglutination de Wright : méthode de référence permettant de mettre en évidence des AC agglutinants de type IgM et IgG. La positivité (taux exigé : 1/80)apparaît au 10°-15° jour d'évolution, le taux d'AC continue à augmenter pendant plusieurs semaines, puis régresse lentement jusqu'à devenir non significatif après 6-12 mois d'évolution.
Il existe des faux positifs avec la pasteurellose, la yersiniose et le choléra.

Ø    Le card-test : (Rose Bengale) réaction rapide, spécifique, plus sensible que le Wright et reste plus longtemps positive. Met en évidence des AC de type IgG.

Ø    Réaction de fixation du complément : n’est plus pratiquée.

Ø    IDR à la mélitine (réaction de Burnet) : la mélitine est un filtrat de culture de brucelles, on en injecte 0.1 ml en intradermique à la face antérieure de l'avant bras, la lecture se fait après la 48° heure.
En cas de positivité, on observe une lésion érythémateuse et œdémateuse.

INTERPRETATION : la positivité de ces réactions est fonction du stade de la maladie.

             * A la Phase aiguë :

                   - les hémocultures et le Wright sont (+) ;

                   - Le card-test et la réaction de fixation du complément : (+/-)
                   - L'IDR à la mélitine est (-) ;

                   - A la phase subaiguë : toutes les réactions sont (+)

            * A la phase chronique : l'IDR à la mélitine est (+)

Traitement :

1- Les moyens : repose sur des ATB à bonne diffusion intracellulaire :

·       Doxycycline : 3 mg/kg/j (contre indiquée chez la femme enceinte et l'enfant< 8 ans) ;

·       Rifampicine : 15 mg/kg/j ;

·       Aminosides: gentamycine 2-3 mg/kg/j, ou streptomycine 25 mg/kg/j ;

·       Bactrim : 40 mg/kg de sulfaméthoxasol et 10 mg/kg de TMP.

2- Les indications :

·       B. aiguë : plusieurs associations sont possibles :

Ø    Bactrim + Genta ;

Ø    Doxy + Rifamp ou Doxy + Genta

Ø    Bactrim + Rifamp

La Gentamycine administrée pendant 15 jours, le reste pendant 45 jours.

Ø    Chez l'enfant : Bactrim + Rifamp ou Rifamp + Genta ;

Ø    Chez la femme enceinte : Rifamp + Genta ;

Ø    Localisation ostéo-articulaire : Doxy + Rifamp (3-6 mois) + Genta (15 jours) ;

Ø    Endocardite : Doxy + Rifamp (+ de 12 semaines) + Genta (15 jours) ;

Ø    Atteinte méningée : Rifamp + Bactrim (2-3 mois) + Genta (15 jours) ;

·         B. chronique : TRT immunologique (Antigénothérapie pour désensibilisation)

Prophylaxie :

·          déclaration obligatoire ;

·          surveillance des cheptels ;

·          abattage des troupeaux infectés ;

·          consommation de produits laitiers pasteurisés ;

·          protection contre les risques de contamination si profession exposante par des mesures d'hygiène.

·          Vaccin Mérieux : abandonné en 1995.

Hépatites

GÉNÉRALITÉS

Groupe de maladies aiguës ou chroniques caractérisées par une inflammation du foie.

Causes

La plupart des hépatites sont dues à des virus. Le terme d’hépatite virale se rapporte spécifiquement à un groupe de virus ayant une affinité particulière pour le foie et dont on connaît pour l’instant six types différents, dénommés A, B, C, D, E et G (ce dernier n’étant connu que depuis 1995). Il n’existe pas d’immunité croisée entre ces virus (c’est-à-dire que les anticorps produits contre l’un ne protègent pas contre les autres). Quelques autres virus peuvent également provoquer des inflammations du foie : notamment le virus d’Epstein-Barr (agent de la mononucléose infectieuse), le cytomégalovirus et le virus de la fièvre jaune.

Une hépatite peut aussi être due à une intoxication médicamenteuse, alimentaire (par exemple par consommation de certains champignons toxiques), alcoolique (une cirrhose du foie passe toujours par une étape hépatite), ou encore à une maladie auto-immune, à l’infection par certaines bactéries (bacille tuberculeux, bactérie responsable de la brucellose, etc.) ou parasites (schistosomes provoquant la bilharziose).

Clinique

De nombreuses hépatites sont asymptomatiques, aussi bien en phase aiguë que, le cas échéant, en phase chronique. Quelle que soit la variété d’hépatite, les symptômes, s’ils existent, comprennent une jaunisse (voir ictère) qui apparaît progressivement et atteint son paroxysme en deux semaines, des troubles digestifs de type nausée, une sensibilité du foie lors de la palpation diagnostique, des selles claires et des urines foncées. Les hépatites virales ont en commun une fièvre, généralement suivie par une fatigue, une perte d’appétit, et des douleurs musculaires et articulaires. La partie supérieure de l’abdomen peut être douloureuse.

Hépatites aiguës, fulminantes ou chroniques

On distingue les hépatites aiguës, dont l’évolution totale, de l’apparition des symptômes à la guérison, se déroule sur trois mois ou moins, les hépatites fulminantes, très rares, qui conduisent rapidement à une destruction importante des cellules hépatiques accompagnée d’hémorragies, et les hépatites chroniques, qui durent plus de six mois. Dans la plupart des cas, les hépatites virales sont des hépatites aiguës, qui évoluent spontanément vers la guérison. Toutefois, un certain nombre, particulièrement parmi les hépatites B et C, peut se transformer en hépatite fulminante ou en hépatite chronique. Certaines hépatites médicamenteuses peuvent également évoluer vers la chronicité. Par ailleurs, une hépatite auto-immune est, par définition, chronique.

La gravité d’une hépatite chronique tient au fait qu’avec le temps s’instaurent des lésions irréversibles des cellules et des tissus du foie, qui peuvent conduire à une grave insuffisance hépatique. Dans certains cas, elle peut évoluer en cirrhose ou en cancer du foie. L’hépatite G, découverte au milieu des années 1990 et encore mal connue, semble un cas à part, dans la mesure où, bien qu’apparemment chronique dans la plupart des cas, elle ne paraisse provoquer que rarement des lésions des tissus du foie.

Traitements

Dans toutes les formes d’hépatites, la consommation d’alcool est strictement interdite. Le traitement d’une hépatite aiguë est purement symptomatique (repos, abstention totale et impérative d’alcool, arrêt de la prise du médicament en cas d’hépatite due à une intoxication médicamenteuse). Une hépatite fulminante nécessite une hospitalisation en urgence ; il peut être nécessaire d’envisager une greffe du foie en cas de destruction trop importante des tissus.

Les hépatites chroniques au-delà de six mois d’évolution nécessitent un traitement, et parfois, à terme, une greffe du foie. L’interféron alpha, substance antivirale naturelle, a permis de traiter efficacement de nombreuses personnes atteintes d’hépatite C chronique, ainsi que certains patients souffrant d’hépatite B chronique ; il semblerait qu’il soit également efficace contre l’hépatite G. La ribavirine, un autre antiviral, peut lui être associé. Les hépatites bactériennes et parasitaires sont traitées en s’attaquant à la cause de l’infection : traitements antibiotiques et antiparasitaires.

LES HÉPATITES VIRALES

Six virus différents sont connus à l’heure actuelle (A, B, C, D, E et G), mais il en existe très certainement d’autres — un certain nombre de cas d’hépatites diagnostiqués ne sont attribuables à aucun de ces virus.

Hépatite A

Caractéristiques du virus et transmission

Observé pour la première fois au microscope électronique en 1973, le virus de l’hépatite A (VHA) forme une particule icosaédrique de 27 à 32 nm de diamètre (1 nm correspondant à un millionième de millimètre). C’est un virus non enveloppé, de la famille des picornavirus, ayant pour matériel génétique un ARN simple brin.

La transmission du VHA se fait via des aliments, de l’eau ou des objets contaminés (par les fèces d’une personne malade) portés à la bouche — contamination dite oro-fécale.

Évolution

L’hépatite A ne se transforme jamais en forme chronique ; la guérison, spontanée, intervient généralement en un ou deux mois. Même si une fatigue résiduelle peut ensuite persister quelque temps, la maladie ne laisse aucune séquelle. Une infection par le VHA confère une immunité définitive contre la maladie.

Épidémiologie et prévention

L’hépatite A est répandue dans le monde entier, particulièrement dans les pays en développement. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que dans les régions où les conditions d’hygiène sont précaires et où manque l’eau potable, la quasi-totalité des enfants contracte la maladie avant l’âge de 9 ans. L’hépatite A apparaît également sous formes d’épidémies ponctuelles.

Il existe un vaccin très efficace contre l’hépatite A, recommandé aux personnes exposées à un risque d’infection, notamment à celles qui voyagent dans des pays où la maladie est endémique (non seulement pour leur éviter de contracter la maladie, mais également pour prévenir une dissémination ultérieure dans les populations non immunisées).

Hépatite B

Caractéristiques du virus et transmission

Le virus de l’hépatite B (VHB) mesure 42 nm de diamètre. Il s’agit d’un virus enveloppé, à ADN double brin, du groupe des hépadnavirus. L’enveloppe est essentiellement constituée par l’antigène HBs, mis en évidence par Baruch Blumberg dans les années 1960.

La transmission de l’hépatite B est sexuelle (il s’agit d’une maladie sexuellement transmissible répandue) et sanguine (utilisation de seringues ou d’aiguilles contaminées). Le VHB se transmet également de la mère au fœtus pendant la grossesse.

Évolution

L’hépatite B guérit de façon spontanée dans environ 40 p. 100 des cas ; les autres cas se transforment en forme chronique, dont 5 p. 100 évoluent à terme vers une cirrhose du foie et, dans certains cas, vers un cancer du foie. La forme fulminante, très grave, ne concerne qu’environ 0,5 p. 100 des infections.

Épidémiologie et prévention

L’OMS estime que, dans le monde, environ 2 milliards de personnes ont à un moment ou à un autre contracté l’hépatite B, et que 350 millions d’entre elles sont devenues des porteurs chroniques. La maladie est responsable de plus de 250 000 décès chaque année. L’Afrique, l’Asie du Sud-Est, l’Alaska, la Chine et l’Amazonie sont les régions les plus touchées. Quelle que soit la région, l’hépatite B est fréquente parmi les toxicomanes utilisant des drogues par voie sanguine ou nasale (cocaïne).

Dans les pays industrialisés, les échantillons de sang destinés aux transfusions sanguines sont systématiquement dépistés pour le virus de l’hépatite B, et les échantillons positifs éliminés ; le risque d’hépatite B post-transfusionnelle est donc éliminé. La prévention de la contamination sexuelle passe par l’usage de préservatifs. Les utilisateurs de drogues injectables doivent utiliser des seringues à usage unique.

Le premier vaccin contre l’hépatite B a été commercialisé en 1982. Depuis 1986, un vaccin issu du génie génétique est disponible ; il est efficace à près de 100 p. 100 chez le nourrisson, plus 95 p. 100 chez l’adolescent, et plus de 90 p. 100 chez l’adulte de plus de 20 ans. Étant donné le nombre de porteurs chroniques de l’hépatite B, l’OMS recommande pour tous les pays la vaccination systématique des nourrissons — l’espèce humaine étant le seul réservoir du virus, une telle démarche devrait permettre de faire reculer considérablement la maladie (sur le long terme, une éradication complète est même envisagée).

En France, la vaccination des nourrissons a été introduite en 1995, avec un rattrapage chez les pré-adolescents pendant une période de 10 ans. À la fin des années 1990, l’apparition, chez certains individus récemment vaccinés, d’atteintes démyélinisantes du système nerveux central (telle la sclérose en plaques) a fait suspecter le vaccin et à suspendre la vaccination en milieu scolaire — mesure que l’OMS a jugée non justifiée sur le plan scientifique. Cependant, aucune relation de cause à effet n’a pu être démontrée par les différentes commissions scientifiques réunies, et la vaccination contre l’hépatite B reste recommandée pour les nourrissons et les personnes à risques (notamment partenaires sexuels de porteurs du virus et toxicomanes par voie intraveineuse) et obligatoire pour les professionnels de la santé exposés. Comme divers autres pays industrialisés, le Canada, la Belgique et la Suisse mènent des campagnes de vaccination universelle des pré-adolescents, et recommandent la vaccination chez le nourrisson.

Hépatite C

Caractéristiques du virus et transmission

Le virus de l’hépatite C (VHC) n’a jamais pu être observé directement, mais des techniques de biologie moléculaire ont permis, en 1989, de déterminer sa structure. Il mesure de 50 à 60 nm de diamètre ; c’est un virus à ARN simple brin, enveloppé, du groupe des flavivirus. Il présente la particularité d’être extrêmement variable (plus de 80 sous-types ont été identifiés), ce qui rend la mise au point d’un vaccin très difficile.

L’hépatite C se transmet par le sang ou les liquides organiques. Elle a été la forme la plus répandue d’hépatite post-transfusionnelle ; aujourd’hui, ce type de contamination a pratiquement disparu dans les pays industrialisés. La transmission sexuelle est possible. Les autres modes de contamination sont la transmission de la mère au fœtus pendant la grossesse, l’utilisation de seringues peu ou pas stérilisées (chez les toxicomanes notamment) et le piercing et les tatouages réalisés dans des conditions d’hygiène insuffisantes.

Évolution

L’hépatite C constitue un important problème de santé publique. L’évolution vers la chronicité est fréquente, avec comme complications possibles la cirrhose et le cancer du foie. Les traitements disponibles ralentissent considérablement l’évolution de la maladie.

Épidémiologie et prévention

Selon l’OMS, 170 millions de personnes sont porteuses chroniques dans le monde, et 3 à 4 millions de nouvelles infections ont lieu chaque année. En France, on estime à 600 000 personnes le nombre de porteurs chroniques, dont environ un tiers ignore qu’il a été contaminé.

Du fait de la grande variabilité du virus, il n’existe pas, à l’heure actuelle, de vaccin contre l’hépatite C. La prévention passe par l’usage de seringues à usage unique chez les utilisateurs de drogues injectables, et par une attention particulière prêtée aux conditions d’hygiène (usage d’aiguilles stériles et à usage unique) pour ceux qui se font faire des tatouages ou qui pratiquent le piercing. Il est conseillé aux personnes ayant pu être exposées, notamment à celles ayant subi une ou plusieurs transfusions avant 1991 (date à laquelle a été mis sur le marché le test de dépistage du virus), de faire un test de dépistage, de façon à recevoir, le cas échéant, les traitements nécessaires.

Hépatite D

Caractéristiques du virus et transmission

Identifié en 1977, le virus de l’hépatite D (VHD) est un virus défectueux. Il ne peut être infectieux par lui-même : il n’est pathogène qu’en présence du virus de l’hépatite B, dont il utilise l’enveloppe. Sans celle-ci, le VHD se multiplie dans les cellules-hôtes, mais ne peut en sortir pour infecter d’autres cellules. Avec l’enveloppe de l’hépatite B, le VHD forme des particules de 36 à 43 nm de diamètre.

Le VHD présente les mêmes modes de transmission que le VHB : voie sexuelle, voie sanguine, voie materno-fœtale.

Évolution

Le VHD, en présence d’une coinfection par le VHB, a provoqué des épidémies de formes aiguës. Le passage à la forme chronique ou le développement d’une forme fulminante surviennent à des fréquences équivalentes à celles observées pour l’hépatite B.

Épidémiologie et prévention

De répartition mondiale, dans tous les groupes d’âge, le VHD a une distribution qui suit, dans l’ensemble, celle du VHB. Il existe cependant des régions de plus forte prévalence : certaines zones de Russie, la Roumanie, le sud de l’Italie, les régions méditerranéennes, l’Afrique et l’Amérique du Sud.

La vaccination contre l’hépatite B prévient contre l’hépatite D, puisque l’infection par la première est nécessaire pour que la seconde devienne pathogène.

Hépatite E

Caractéristiques du virus et transmission

Identifié en 1983, le virus de l’hépatite E (VHE) mesure entre 27 et 34 nm de diamètre. C’est un virus à ARN simple brin, sans enveloppe, qui semble appartenir au groupe des calicivirus.

L’hépatite E se transmet par de l’eau potable ou des aliments contaminés (il s’agit d’une contamination oro-fécale comme dans le cas de l’hépatite A).

Évolution

De même que l’hépatite A, l’hépatite E n’évolue jamais vers la chronicité. Bénigne dans la population générale, elle est en revanche dangereuse chez les femmes enceintes, chez lesquelles elle provoque souvent des formes fulminantes, avec un taux de mortalité associé d’environ 20 p. 100.

Épidémiologie et prévention

L’hépatite E semble être présente dans le monde entier, mais ne paraît sévir que sous forme épidémique, notamment dans les régions où les conditions d’hygiène sont précaires, et particulièrement en Asie du Sud-Est, en Afrique de l’Ouest et du Nord et au Mexique. Des recherches sont en cours pour la mise au point d’un vaccin.

Hépatite G

Caractéristiques du virus et transmission

Découvert en 1995, le virus de l’hépatite G (VHG) est encore mal connu. Il s’agit d’un virus à ARN, enveloppé, de structure proche de celle du VHC.

Le VHG se transmet a priori principalement par le sang : transfusions, utilisation de seringues non stériles. Il semblerait aussi qu’il existe un risque de transmission sexuelle, ainsi que de la mère à l’enfant lors de la grossesse.

Évolution

L’hépatite G devient apparemment chronique dans la plupart des cas mais, dans l’état actuel des connaissances, semble peu grave, des lésions hépatiques irréversibles n’ayant été observées que dans quelques rares cas. Cependant, l’infection par le VHG pourrait présenter un risque plus important pour les personnes dont le système immunitaire est affaibli, ou en cas d’infection concomitante par un virus hépatotrophe plus virulent, tels le VHB ou le VHC.

Épidémiologie et prévention

Les études épidémiologiques, bien qu’encore incomplètes, laissent penser que dans la population générale d’Europe, environ 4 personnes sur 100 sont infectées. L’incidence de la maladie augmente considérablement dans certaines régions du monde, ainsi que dans les populations à risque : polytransfusés, hémophiles et toxicomanes utilisant des drogues injectables.

Il existe à l’heure actuelle un test de dépistage se basant sur la présence de l’ARN du virus dans le sang ; il est cependant très difficile à mettre en place à grande échelle. Un test de dépistage se fondant sur la détection d’anticorps anti-VHG est actuellement en cours d’élaboration. Il reste encore à connaître précisément la maladie et sa gravité effective, pour savoir s’il sera nécessaire de mettre en place des campagnes de dépistage de vaste ampleur.

La Tularémie

(angl. tular(a)emia)

Définition

La tularémie est une anthropozoonose cosmopolite, endémo-épidémique, causée par un petit cocco bacille aérobie, Francisella turalensis (anciennement connu sous le nom de Pasteurella tularensis), dont les réservoirs sont nombreux (lièvre, lapin, renard, rat, écureuil, sanglier, etc.). La tularémie est principalement animale atteignant accidentellement l'homme et pouvant être mortelle pour lui. Cette maladie infectieuse aiguë légalement réputée contagieuse est transmise soit par les déjections d'animaux infectés, par les piqûres de certaines espèces de tiques, de taons, de moustiques soit surtout par le contact des dépouilles du gibier infecté.

Le germe de la maladie a été isolé en 1911 à partir de cadavres d'écureuils dans le comté de Tulare (Californie), d'où son nom : la tularémie. Elle a été observée pour la première fois chez l'homme, aux Etats-Unis, en 1921 par Edward Francis et l'agent, nommé jusque là Bacterium tularense, fut rebaptisé Francisella tularensis en 1974 en hommage à son découvreur.
Actuellement, cette affection survient de façon sporadique chez l'homme aux Etats-Unis, en Europe et en Asie.

Synonymes : pseudopeste, maladie de Ohara, maladie de Francis, fièvre de la mouche du cerf, Yato-Byo (Japon) ou Yato-Bigo.

La tularémie n'est pas une maladie à déclaration obligatoire. Celle-ci a été supprimée en 1986. La tularémie, sous toutes ses formes cliniques, est inscrite au tableau des maladies professionnelles sous le numéro 68 pour le régime général, et sous le numéro 7 pour le régime agricole.

Epidémiologie

Répartition géographique :

Francisella tularensis est présent dans toute l'Amérique du Nord, en Europe continentale, en Russie, en Chine et au Japon. Il peut sévir tous les mois de l'année mais est plus fréquent au début de l'hiver pendant la saison de la chasse et pendant le printemps et l'été lorsque les tiques et les taons sont abondants.

 La plupart des Pays d'Europe sont concernés. Aucun cas n'est décrit en Espagne et Grande-Bretagne.
Environ 50 cas de tularémie sont déclarés chaque année en France, 80 % des cas sont répertoriés dans le nord-est et le centre du pays. Si l'on fait abstraction du personnel de laboratoire et des consommateurs de viande insuffisamment cuite, les chasseurs et les personnes en contact régulier avec les animaux représentent l'essentiel de la population à risque.

Aucun cas de contamination inter-humaine n'a été décrit.

Réservoir naturel de l'infection :

Francisella tularensis est trouvée dans de nombreuses espèces animales, sauvages quasi exclusivement, mais peut aussi être découvert dans de l'eau contaminée, les sols et la végétation.

Les réservoirs naturels de l'infection sont : les lapins, les lièvres, les rats-musqués, les castors et certains animaux domestiques, les tiques, les taons (Chrysops discalis), les moustiques et oiseaux. Le cycle rongeur-moustique a été démontré en Scandinavie et en Russie.
Aux États-Unis, le lapin (et tout spécialement le lapin de garenne, Sylvilagus) représente le réservoir de virus le plus important pour l'infection humaine (90 % des cas).
En Suède et en Norvège, des cas humains ont été transmis par le lièvre, et en Russie par le rat d'eau.

L'homme contracte la maladie à partir du réservoir animal de l'infection, soit directement en manipulant les carcasses d'animaux infectés, soit indirectement par l'intermédiaire d'un insecte vecteur (dont le plus commun en Amérique est la mouche du daim, Chrysops discalis, d'où le nom de "fièvre de la mouche du daim" que les Anglo-Saxons donnent à cette maladie). Différentes tiques, qu'il s'agisse d'Ixodidae (Dermacentor, Haemaphysalis, Rhipicephalus, Amblyomma et Ixodes) ou d'ornithodores, les taons, les moustiques, les puces, les poux sont responsables pour une grande part de la persistance de l'infection animale.

Bactériologie

Francisella tularensis est l'agent étiologique de la tularémie. C'est un petit cocco bacille aérobie strict non mobile, Gram-négatif, mesurant 0,2 x 0,7 µm. Il est entouré d'une fine enveloppe liposaccharidique et peut survivre sous forme de spores pendant plusieurs semaines dans l'eau, les sols ou dans des restes animaux. Cette bactérie intracellulaire facultative se multiplie au sein des macrophages par lesquels elle colonise, au décours d'une bactériémie, les ganglions lymphatiques, les poumons, la plèvre, la rate, le foie et les reins.

On connait deux souches principales de Francisella tularensis :

- Le type A : Francisella Tularensis biovar tularensis (neartica) qui est retrouvé exclusivement en Amérique et qui est le plus virulent. Sans traitement, le taux de mortalité est autour de 5%.
- Le type B : Francisella Tularensis biovar paleartica (holartica) qui est Eurasien. Il est transmis par les rongeurs et occasionne des infections ulcéro-ganglionnaires plus ou moins graves.

Dose infectieuse : 5 - 10 organismes par voie respiratoire, 10 exp.6 - 10 exp. 8 par ingestion.

Dans la nature, Francisella tularensis est un organisme résistant qui persiste pendant des semaines ou des mois dans la boue, l'eau et les carcasses d'animaux décomposées. Les morsures et piqûres d'insectes, spécifiquement les tiques servent de vecteurs.

Francisella tularensis est sensible à la chaleur (10 minutes à 56 ° C), aux antiseptiques et désinfectants usuels (chlore).

Transmission

1. Par voie directe

- Par voie cutanéo-muqueuse :A partir du réservoir animal de l'infection en manipulant les carcasses d'animaux infectés, le germe pénétrant à travers la peau saine ou à travers les muqueuses. Les risques d'infection augmentent considérablement si la personne a des plaies, même petites, aux mains.

- Par le tractus gastro-intestinal : Ingestion d'eau contaminée
Ingestion de nourriture contaminée : dans de rares cas, la maladie survient lorsqu'une personne ingère de la viande de gibier infectée n'ayant pas été cuite suffisament (encore saignante).

- Par les poumons : inhalation d'aérosols infectés : La bactérie est aussi transmissible de l'animal à l'homme par inhalation, ingestion et réception dans les yeux de poussières contaminées.
En 1969, un comité expert de l'Organisation Mondiale de la Santé a estimé qu'une dispersion par aérosol de 50 Kg de Francisella tularensis sur une ville de 5 millions d'habitants pourrait aboutir à 250 000 victimes dont 19 000 morts.

2. Par voie indirecte

- Par la piqûre d'un insecte vecteur :Différents tiques, qu'il s'agisse d'Ixodidae ou d'ornithodores, les taons, les moustiques, les puces, les poux sont responsables pour une grande part de la persistance de l'infection animale. De plus, cette infection est transmise de la tique adulte à l'oeuf, et aussi bien les larves que les nymphes constituent un réservoir d'infection.

-  La transmission de la tularémie de personne à personne n'a jamais été documentée.

Certaines professions sont naturellement exposées tels que les gardes-chasse ou les bouchers, mais c'est surtout chez les chasseurs ou dans leur famille que l'on retrouvera le plus grand nombre de cas. Les travailleurs de laboratoires sont vulnérables à l'infection, aussi bien en s'inoculant eux-mêmes accidentellement qu'en inhalant des organismes aérosols. Aussi, Francisella tularensis est hautement infectieux et pathogène.

Les multiples animaux cités précédemment sont tous fréquemment parasités par des tiques. Les Américains ont démontré que leurs Ixodes sont vecteurs de la tularémie, notamment en prouvant que les épidémies présentent deux pics d'activité, l'un en rapport avec la chasse, l'autre avec la période d'activité des tiques. La transmission trans-ovarienne de Francisella tularensis est reconnue, elle porte sur un très faible pourcentage de tiques.

Manifestations cliniques

1. Incubation

Chez l'homme, l'incubation est toujours "silencieuse" (en moyenne de 3 à 5 jours).

2. Invasion

L'invasion est brutale et marquée par une élévation thermique rapide (40°C) associée à des frissons, céphalées, nausées, vomissements, myalgies, arthralgies, sueurs ainsi qu'un état de prostration. Une dissociation pouls-température est notée chez près de 45 % des sujets. En l'absence de traitement, les signes pulmonaires passent au premier plan : toux productive, douleur rétrosternale, dyspnée, tachypnée, hémoptysie. Des signes non spécifiques peuvent se rajouter : douleurs abdominales, fièvre, nausées, vomissements, diarrhée, malaises et perte de poids; la forme typhoïdique se traduit par une fièvre avec prostration.

3. Phase d'état

Elle se présente sous quatre formes cliniques :

- La forme ulcéro-ganglionnaire (87 % des cas) : Elle commence par le "chancre d'inoculation", situé généralement au point de l'infection initiale. Il se forme une papule de grande taille, qui s'ulcère. L'infection se propage aux ganglions lymphatiques qui deviennent douloureux et enflés et peuvent se rompre en libérant une matière purulente. Les signes généraux sont assez marqués : température élevée (de 39 à 40° C), pouls accéléré, tension artérielle abaissée. Enfin, le "chancre" cicatrise, les signes généraux s'amendent, la température tombe.

- La forme typhoïde (8 % des cas) : Elle est grave et succède généralement à des contaminations massives par l'eau ou par la viande. La température est élevée. Il n'y a ni "chancre", ni adénopathie, mais surtout une angine. La guérison se fait en deux ou trois semaines.

- La forme oculo-ganglionnaire (3 % des cas) : Elle fait suite à une inoculation conjonctivale par des produits virulents. Les signes oculaires sont principalement une conjonctivite. L'adénopathie satellite parotidienne, sous-maxillaire ou carotidienne peut évoluer vers la suppuration. Les signes généraux sont bien plus intenses (céphalée, fièvre, délire) et l'évolution est longue.

- La forme ganglionnaire pure (2 % des cas) : Elle se présente comme un gonflement ganglionnaire isolé.

En absence de traitement, la maladie peut durer de 3 à 5 semaines. L'évolution spontanée entraîne environ 6 % de décès, alors que la mortalité sous traitement est quasiment nulle. L'infection confère l'immunité.

La convalescence peut prendre des semaines ou des mois avec des pointes de fièvre.

Chez l'animal, il est peu fréquent de voir les symptômes, puisque la plupart du temps, l'animal décède rapidement. Quoiqu'il en soit, ce dernier se comporte anormalement. Les lièvres se roulent en boule, le poil hérissé. Étant donné leur état de faiblesse avancé, ils ne sont plus farouches et se laissent donc approcher facilement. Ils présentent des bosses au niveau de l'aine, du ventre, du cou ainsi qu'aux aisselles.

Diagnostic

- La notion de sujet à risque et la clinique sont évocatrices de la maladie, sauf dans les formes pulmonaires ou pseudo-typhiques.

- L'isolement du germe à partir du sang, des exsudats, des suppurations ganglionnaires, voire des expectorations permet le diagnostic positif.

- Le diagnostic est le plus souvent fait par une méthode indirecte (sérologie) en recherchant les anticorps dirigés contre Francisella dans le sérum. Les agglutinines sont présentes à partir du dixième jour et sont à leur maximum au deuxième mois. Les anticorps persistent pendant des années. La sérologie (macroagglutination en tubes) se positive après le dixième jour, le taux croissant des anticorps confirme le diagnostic.

- Le Western Blot peut mettre en évidence les protéines 17kDa et 43 kDa qui sont spécifiques de Francisella tularensis.

- Le diagnostic par PCR est sensible et spécifique (gène codant la protéine de 17kDa). Il permet de détecter le DNA de Francisella tularensis.

- L'intradermo-réaction à la tularine serait également assez spécifique, se positivant dès le cinquième jour, mais la tularine a été supprimée de la pharmacopée française.

L'infection confère une immunité durable, il existe cependant des cas de réinfection authentifiés.

Traitement : Antibiothérapie

D'après les recommandations de l'Afssaps (Fiche de prise en charge thérapeutique, octobre 2001)

1. Adultes

Traitement de première intention :

- Ciprofloxacine per os : 1g/jour en deux prises, soit 500 mg deux fois par jour.
- ou Ofloxacine per os : 800 mg/jour en deux prises, soit 400 mg deux fois par jour.
- ou Lévofloxacine per os : 500 mg/jour en une prise.

Traitement de seconde intention :

- doxycycline per os : 200 mg/jour en 2 prises, soit 100 mg deux fois par jour.

2. Enfants (< 15 ans)

Traitement de première intention :

- ciprofloxacine per os : 20 à 30 mg/kg/jour en 2 prises sans dépasser la posologie adulte (1g/jour).

Traitement de seconde intention :

- doxycycline per os : 4 mg/kg/jour en 2 prises sans dépasser la posologie adulte (200 mg/jour).

3. Posologie

Durée de traitement : 14 jours.

Dans certains cas, il est possible de pratiquer un drainage chirurgical d'adénopathie.

Prévention

La prophylaxie est difficile en raison de la grande variété des réservoirs de virus chez les animaux sauvages et des vecteurs possibles.

Quelques recommandations : Il faut éviter tout contact avec les animaux malades, incinérer leurs cadavres et ne pas consommer leur chair. La manipulation des fourrures ou des viandes présumées infectées nécessite le port de gants, de masques de gaz et de lunettes protectrices.

Ne pas boire d'eau non traitée en zone suspecte et bien cuire les viandes d'animaux sauvages en zones d'enzootie.

La vaccination

La vaccination des populations à risque a permis d'obtenir une diminution significative du taux de morbidité. Les vaccins à germe atténués du biovar paleartica fabriqués aux USA permettent d'induire une immunité de 5 à 9 ans.

En France, la faible fréquence de la maladie n'a jamais justifié la mise en oeuvre d'un plan vaccinal.

Un nouveau vaccin est actuellement en cours d'étude par la FDA et les vaccins existants ne sont conseillés, en raison de leur délai d'action (2 semaines), qu'aux sujets travaillant dans les laboratoires et amenés à manipuler cette bactérie.

La rubéole

La rubéole (ou 3ème maladie) est une maladie épidémique, d'incubation voisine de 15 jours. C'est une maladie généralement bénigne qui touche essentiellement les enfants mais qui peut provoquer de graves malformations congénitales lorsque les femmes sont infectées au début de leur grossesse.

1-Historique

C'est à l'occasion d'une épidémie de cataracte congénitale qu'un ophtalmologiste australien, sir Norman Gregg, mit en évidence le pouvoir pathogène des virus vis-à-vis du fœtus.

2-Virus

C'est une infection contagieuse, immunisante, due à un myxovirus.

3-Épidémiologie

Bénigne chez l'enfant, la rubéole peut être grave chez la femme enceinte en raison du risque de malformations congénitales. Heureusement 80 à 95% des femmes sont immunisées avec un taux qui augmente avec les vaccinations systématiques dans l'enfance. La contagion débute une semaine avant l'éruption et persiste deux semaines après.

Grâce à la politique de vaccination, la maladie devient de plus en plus rare dans les pays occidentaux. Elle a quasiment disparu des États-Unis depuis 2002. 29 000 cas ont été déclarés en 2004 mais l'Organisation Mondiale de la Santé table pour une éradication en 2010^[].

4-Conséquence de l'infection sur le fœtus

Le risque fœtal est d'autant plus grand lorsque l'infection survient précocement dans la grossesse (30% au premier mois, 7% au 3^ème). On peut voir : avortement, malformations congénitales touchant les yeux, le cœur, l'oreille interne, anomalies dentaires, retard psychomoteur. La rubéole congénitale chronique évolutive du nouveau né peut associer chez un enfant hypotrophique : hépatosplénomégalie (augmentation du volume du foie et de la rate) avec ou sans ictère, adénopathies, lésions osseuses, atteintes myocardiques et neurologiques, purpura thrombopénique et anémie hémolytique.

5-Diagnostic

5-1.Signes cliniques

Après une incubation de 2 semaines apparait

·         Une fièvre modérée ;

·         Céphalées (maux de tête) ;

·         Pharyngite ;

·         Adénopathies cervicales ;

·         Conjonctivite.

L'éruption apparaît en 48h : exanthème maculeux non prurigineux qui

·         Débute à la face et s'étend à tout le corps en quelques heures,

·         D'abord morbilliforme (propre à la rougeole),

·         Puis scarlatiniforme.

·         Elle prédomine à la face,

·         Aux régions lombaires et fessières

·         Disparaît en 3 à 4 jours.

Mais il faut insister sur la fréquence des formes atténuées ou asymptomatiques.

5-2.Examens complémentaires

La numération formule sanguine (NFS) montre :

·         Une leucopénie ;

·         Parfois une plasmocytose (5 à 10%) maximale à 4 jour.

·         L'ascension des anticorps sériques ou un taux élevé d'IgM traduisent une rubéole actuelle.

6-Traitement

Il n'y a pas de traitement curatif. Il faut vacciner les filles séronégatives à la puberté. Pour le traitement symptomatique, il est possible de faire baisser la fièvre en administrant du paracétamol.

7-Prévention

La prévention passe par la vaccination (R.O.R. : Rougeole, Oreillons, Rubéole)

Glossaire

• Macule : tâche cutanée non perceptible au toucher, se traduisant par une simple modification de la coloration de la peau.
• Papule : petite éminence s’élevant sur la peau, ne renfermant pas de liquide et disparaissant sans laisser de trace, dans certaine maladie.
• Pustule : petite bulle contenant du pus et apparaissant sur la peau dans certaines dermatoses et maladies éruptives.
• Vésicule : soulèvement hémisphérique ou conique de l’épiderme, de petite taille, remplie de sérosité.