antalgique

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2. PROTOCOLES D’ANALGESIE PAR VOIE GENERALE :

2.1. PHARMACOLOGIE :

2.1.1. CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES SELON L’OMS :

Les antalgiques sont classés en trois paliers par l’OMS, selon leur puissance :

Ne sont représentés ici que les antalgiques utilisés couramment en post-opératoire.

PALIER III

Opioïdes forts

Agonistes purs :

Chlorydrate : morphine inj

Sulfate : morphine PO

Agonistes-antagonistes :

Buprénorphine

Nabulphine

PALIER II

Antalgiques opioïdes faibles

Codéïne

Dextropropoxyphène

Tramadol

PALIER I

Antalgiques non morphiniques

AINS : kétoprofène, anti cox-2

Paracétamol, proparacétamol

Néfopam

7

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2.1.2. FICHES PHARMACOLOGIQUES DES ANTALGIQUES ET DU

PRINCIPAL ANTIDOTE DES MORPHINIQUES, LA NALOXONE :

(1, 3)

PARACETAMOL

PROPACETAMOL ET PARACETAMOL INJECTABLE

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS ANTI-COX-2

NEFOPAM

MORPHINE

DEXTROPROPOXyPHEchtlin 0582506

CODEINE

rin0TRAMADOL

NABULPHI NE

BUPRENORPHINE

NALOXONE

2.1.3. POSOLOGIE DES ANTALGIQUES (3)

Tableau n°3

2.1.4. PREPARATION DES ANTALGIQUES (1, 3)

Fiche protocole n°2

8

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DAFALGAN

gélule 500mg

®

PARACETAMOL

DAFALGAN

suppositoire 600mg

®

f1DOLIPRANE

cp sécable/eff/gél/sac 500mg

®

par voie orale ou rectale

DOLIPRANE

cp effervescent 1000mg

®

DOLIPRANE

suppositoire 1000mg

®

EFFERALGAN

cp sécable/eff 500mg

®

EFFERALGAN

cp effervescent 1000mg

®

PARACETAMOL

cp sécable/eff/gél/sac 500mg

®

MODE D’ACTION :

Antalgique appartenant au

palier I

de la classification de l'OMS.

Son mode d’action est essentiellement central, au niveau de la corne postérieure de la moelle

épinière. Il a une action antalgique et antipyrétique et n’a pas d'action anti-inflammatoire.

PHARMACOCINETIQUE :

Vitesse de résorption (t max):

- PO : 30 mn avec la forme sirop, 1 à 2 h avec les comprimés,

- Par voie rectale : 2 à 3 h.

Métabolisme hépatique (sulfo et glycuroconjugaison)

Demi-vie d'élimination : 2 à 3 h. Elimination urinaire des métabolites

INDICATIONS :

C’est un antalgique de première intention.

Il peut être administré seul ou en association avec d'autres antalgiques des paliers II ou III ou

avec un AINS.

^hpgCONTRE-INDICATIONS :

- Insuffisance hépatique ;

- Allergie au paracétamol (rare).

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

Aucune

MODALITES D’ADMINISTRATION POUR LES VOIES ORALES ET

RECTALES :

Paracétamol 1000mg  toutes les 6 heures

EFFETS INDESIRABLES :

très rares

Réactions cutanées allergiques très rares, thrombopénies allergiques exceptionnelles ;

Hépatotoxicité possible à doses supra-thérapeutique en cas de jeûne, d’atteinte hépatique

préalable, chez l’alcoolique ou en cas de déficit en glutathion synthétase.

Surdosage aigu (dose >120mg/kg chez l’adulte en une prise) : cytolyse hépatique apparaissant

dans les 24 premières heures et hypophosphorémie par atteinte tubulaire rénale

lavage

gastrique dans les 6 heures et administration d’acétylcystéïne (Mucomyst

®

) PO ou IV.

Concentration plasmatique toxique :

150 µg/ml à H4 ou

40 µg/ml à H12.

9

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PRO-DAFALGAN

flacon 1000mg + 5ml solvant

PROPACETAMOL

®

ou 2000mg + 10 ml solvant

MODE D’ACTION :

Prodrogue soluble permettant son utilisation sous forme injectable,

hydrolysée dans l’organisme en paracétamol actif.

pid|q91 g de propacétamol libère par hydibère par hydrolyse 0,5 g de paracétamol.

MODALITES D’ADMINISTRATION :

Propacétamol

2000mg

dilué dans

100 ml maximum

de NaCl 9%

ou de G5%

o

toutes les 6 heures

en

perfusion IV

de 10 à

15 mn maximum

.

Port de gants obligatoire lors de la préparation et de l’administration du produit

car

risque d’eczéma de contact et de réactions anaphylactiques graves lors de l’administration

ultérieure éventuelle chez les soignants sensibilisés.

Le temps de passage du produit ne doit pas dépasser 15 mn sinon il y a risque d’hydrolyse en

paracétamol dans le flacon.

Ne mélanger à aucun autre médicament (risque d'incompatibilité).

Compte tenu de son pic d’action maximal, il est préférable d’administrer la première dose 30

à 60 mn avant la fin de l’intervention chirurgicale.

EFFETS INDESIRABLES :

(spécifiques à l’utilisation parentérale)

Très rares : flash, vertiges. Douleur veineuse à l'injection.

L’injection IM est très douloureuse et donc contre-indiquée.

PERFALGAN

®

10 mg/ml

PARACETAMOL

Flacon de 100 ml = 1g de paracétamol

injectable

MODE D’ACTION :

Paracétamol solubilisé, conditionné dans des flacons sous-vide, à

l’abris des phénomènes d’hydrolyse et d’oxydation.

MODALITES D’ADMINISTRATION :

Paracétamol

1g

toutes les 6 heures

en

perfusion IV

de

15 mn

.

®

Le Perfalgan

est conditionné dans un flacon de verre de 100 ml à bouchon trocardable prêt à

l’emploi. Cela évite les risques et les inconvénients associés à la préparation du produit.

Les concentrations maximales sont observées 15 mn après la perfusion.

EFFETS INDESIRABLES :

(spécifiques à l’utilisation parentérale)

Douleur veineuse à l'injection plus rare qu’avec le propacétamol.

10

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Forme IV utilisée en post-opératoire :

ANTI-INFLAMMATOIRES

Kétoprofène = PROFENID

flacon 100mg

®

NON STEROIDIENS

MODE D’ACTION :

Antalgiques périphériques appartenant au

palier I

de la

classification de l'OMS. Leurs effets antipyrétique, anti-inflammatoire, antalgique et

d'inhibition de l'agrégation plaquettaire sont liés à l'inhibition de la cyclo-oxygénase qui

entraîne une diminution de la synthèse des prostaglandines.

PHARMACOCINETIQUE :

Résorption digestive rapide et quasi complète.

Pour le kétoprofène : vitesse de résorption (t max): PO : 1 à 2 h ; IM : 20 à 30 mn.

Leur forte liaison aux protéines plasmatiques explique de nombreuses interactions

médicamenteuses.

Métabolisme hépatique. Pas ou peu de métabolites actifs.

Leur élimination est essentiellement rénale.

INDICATIONS :

Antalgique de première intention en post-opératoire.

CONTRE-INDICATIONS :

Ulcère gastro-duodénal ou saignement digestif récent ;

Insuffisances rénale ou hépatique sévères ;

Hypertension portale ;

Antécédent d'allergie aux AINS ou à l'aspirine ;

Grossesse ;

Allaitement.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

Ils ne doivent être associés ni entre eux ni avec l'aspirine.

Les AINS augmentent la toxicité du

méthotrexate

(augmentation de la concentration), l'effet

des

anticoagulants

, et l'action des

sulfamides

;

Ils réduisent l'activité des

antihypertenseurs

, des

diurétiques

, et peuvent inhiber l'action de

l'

interféron alpha

ainsi que des

stérilets

.

MODALITES D’ADMINISTRATION :

Pour le kétoprofène IV :

PROFENID

®

1 ampoule

diluée

dans 100 à 150 ml

de NaCl 9%

ou de G5%

o

en IVL de 20mn

1 à 3 fois par jour

pendant

48 heures maximum

.

11

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EFFETS INDESIRABLES :

Ils sont rares sauf les effets gastriques.

Digestifs

(10%): nausées, gastralgies, vomissements, dyspepsie, diarrhée, hémorragie

occulte, plus rarement ulcère gastro-duodénal, perforation et hémorragie digestive patente,

colites, rectites ;

Allergiques

: prurit, éruption cutanée, œdème de Quincke, asthme, voire choc

anaphylactique, exceptionnellement syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson ;

photosensibilisation ;

Neurologiques

(très rares) : céphalées, vertiges, acouphènes, troubles visuels bénins,

somnolence, asthénie, insomnie ;

Insuffisance rénale

par néphrite interstitielle, nécrose tubulaire ou glomérulonéphrite.

Ces risques apparaissent surtout en cas de surdosage, de déshydratation,

d'hypovolémie, d'insuffisance cardiaque, d'ascite et d'association aux diurétiques

;

rétention hydrosodée, œdèmes ; cystite médicamenteuse ;

Hématologiques

: agranulocytose, aplasie médullaire, thrombopénie, anémie

hémolytique, œdème angioneurotique plaquettaire (inhibition fonctionnelle, allongement

modéré du temps de saignement) ;

Cytolyse

hépatique, exceptionnellement hépatite immuno-allergique.

Célécoxib = CELEBREX

gélule 100 mg, 200 mg

®

ANTI-INFLAMMATOIRES

Rofécoxib = VIOXX

cp 12,5 mg, 25 mg

®

NON STEROIDIENS

VIOXX

suspension buvable 12,5 mg/5 ml

®

INHIBITEURS DES COX-2

ou 25 mg/5 ml

MODE D’ACTION :

Antalgiques périphériques appartenant au palier I de la

classification de l'OMS. Anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibant sélectivement la cyclo-

oxygénase-2 ayant des effets antalgique, anti-inflammatoire et antipyrétique, mais sans effet

antiagrégant et entraînant moins d’épisodes de toxicité gastro-intestinale sévère que les AINS

non sélectifs.

PHARMACOCINETIQUE :

Les inhibiteurs des cox-2 sont bien absorbés, et les

concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 2 à 4 h. La prise avec la nourriture

retarde l’absorption d’environ 1 h. La liaison aux protéines plasmatiques est supérieure à

85%.

Métabolisme hépatique. Pas ou peu de métabolites actifs.

Leur élimination est essentiellement rénale.

Demi-vie d’élimination de 17h pour le rofécoxib et de 8 à 12h pour le célécoxib.

INDICATIONS :

Ils ont été initialement utilisés comme antalgiques dans l’arthrose ou la

polyarthrite rhumatoïde. Par extension on les utilise en post-opératoire.

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CONTRE-INDICATIONS :

Ulcère gastro-duodénal en évolution ou saignement digestif;

Maladie inflammatoire de l’intestin ;

Insuffisance hépatique modérée ou sévère ;

Insuffisance rénale sévère ;

Insuffisance cardiaque congestive sévère ;

Antécédent d'hypersensibilité aux AINS ou à l'aspirine ;

Grossesse ; Allaitement ; Enfants.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

Associations déconseillées : autres AINS, salicylés à forte dose, anticoagulants, lithium,

méthotrexate, stérilets ;

Associations à surveiller : antihypertenseurs, corticoïdes, diurétiques, rifampicine ;

Association possible avec l’aspirine utilisée à faible dose pour son effet antiagrégant

plaquettaire.

MODALITES D’ADMINISTRATION :

CELEBREX

®

200 mg par jour en 1  ou 2 prises puis si besoin 200 mg 2 fois par jour.

®

VIOXX

12,5 mg par jour en 1 prise puis si besoin 25 mg par jour en 1 prise.

Ne pas dépasser 200 mg de célécoxib ou 12,5 mg de rofécoxib en cas d’insuffisance

hépatique légère et en traitement initial chez le sujet âgé.

EFFETS INDESIRABLES :

Fréquents

(de 1 à 10%): dyspepsie, nausées, gastralgies, douleur abdominale, diarrhée,

oedèmes, rétention liquidienne, HTA, étourdissements, céphalées, prurit, élévation des

transaminases, diminution de l’hématocrite.

Peu fréquents

(< 1%) : somnolence, asthénie, insomnie, ballonnement abdominal,

constipation, vomissements, reflux acide, ulcérations buccales, oesophagiennes,

duodénales ou gastriques, vertiges, acouphènes, crampes musculaires, prise de poids,

dépression, diminution de l’acuité intellectuelle, réactions allergiques (dyspnée, rashs

cutanés, dermite atopique), élévation de l’urémie et de la créatininémie, des phosphatases

alcalines, diminution de l’hémoglobinémie et des leucocytes, protéinurie.

13

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NEFOPAM

ACUPAN

ampoule 20mg

®

MODE D’ACTION :

Antalgique non morphinique d’action centrale appartenant au

palier I

de la classification de l'OMS.

Il

active les voies monoaminergiques descendantes inhibitrices de la douleur, principalement

au niveau supra-spinal. Il ne se fixe pas de façon significative sur les récepteurs

morphiniques. Il possède des propriétés anticholinergiques faibles, mais pas d’effet

dépresseur respiratoire ou toxicomanogène et ne ralentit pas le transit intestinal.

PHARMACOCINETIQUE :

Il est efficace en 15 à 30 mn et pendant 3 à 6 h par voie

IM. Son élimination est essentiellement rénale, en majeure partie sous forme de métabolites.

INDICATIONS :

L’utilisation en 1

intention d’ACUPAN permet de réduire de 30 % la

ère

dose de mor phine des 24 premières heures post opératoires.

CONTRE-INDICATIONS :

Enfants de moins de 15 ans ; Convulsions ou antécédents

de troubles convulsifs ; Troubles urétro-prostatiques ; Glaucome.

Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique ou rénale.

Utilisation déconseillée chez la femme enceinte ou allaitante, en l'absence d'études cliniques.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

Association à éviter :

sympathomimétiques ou anticholinergiques (majoration des effets indésirables).

MODALITES D’ADMINISTRATION :

ne pas dépasser 6 ampoules par jour

Administrer toujours chez un sujet couché.

®

20 mg d’ACUPAN

ont une efficacité analgésique comparable à celle de 6 à 12 mg de

morphine.

En IVL : ACUPAN

®

1 ampoule dans 100 ml en 15 minutes MINIMUM

*

renouvelable

toutes les 4 à 6 heures

si nécessaire.

* soit un débit MAXIMAL de 30 gouttes toutes les 15 secondes.

®

A la SAP ou perfusion continue : ACUPAN

4 à 6 ampoules par 24 h

.

EFFETS INDESIRABLES :

Injection IM douloureuse ;

Sueurs, somnolence, nausées avec ou sans vomissements ;

Effets atropiniques : Sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, vertiges, rétention d’urine,

excitabilité,  irritabilité.

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Chlorydrate de morphine MORPHINE INJECTABLE

®

ampoules 10mg/1ml, 20mg/1ml, 50mg/5ml, 100mg/5ml,

MORPHINE

200mg/10ml, 400mg/10ml

Sulfate de morphine ACTISKENAN

gélule 5, 10, 20, 30 mg

®

SKENAN LP

gélule 10, 30, 60, 100, 200 mg

®

MOSCONTIN LP

cp 10, 30, 60, 100, 200 mg

®

MODE D’ACTION :

Antalgique morphinique majeur de référence appartenant au

palier

III

de la classification de l'OMS. Action au niveau du système nerveux central et périphérique

par liaison au niveau des récepteurs morphiniques : agonistes mu et kappa.

Son

effet antalgique

est

dose-dépendant et sans plafonnement

.

PHARMACOCINETIQUE :

Délai d'action inférieur ou égal à 5 mn après injection IV,

45 à 90 mn en SC, 20 à 60 mn pour l’ACTISKENAN

, et 1 à 2 h pour les formes LP.

®

Durée d’action : 4 à 5 h par voie parentérale et pour l’ACTISKENAN

, et 12 h pour les

®

formes LP.

Métabolisme en dérivés glycuroconjugués,

Elimination urinaire (>90%) réduite en cas d’insuffisance rénale.

INDICATIONS :

Douleurs intenses : la voie IV permet une action rapide.

CONTRE-INDICATIONS :

Insuffisance respiratoire, insuffisance hépato-cellulaire

sévère, syndrome abdominal aigu avant examen et avis chirurgical, traumatismes crâniens,

hypertension intracrânienne, états convulsifs, intoxication alcoolique aiguë, delirium tremens,

allergie connue aux différents produits, état hémodynamique précaire.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

®

Ne pas associer à d'autres morphiniques en particulier à la nalbuphine (Nubain

).

La morphine IV peut par contre s'employer immédiatement après le Nubain

®

si celui-ci s'est

®

révélé insuffisamment efficace ; remplacer la morphine par du Nubain

est inefficace et

contre-indiqué.

Ne pas associer aux IMAO et à la naltrexone (Révia

®

).

Potentialisation des effets sédatifs et dépresseurs respiratoires des benzodiazépines, des

neuroleptiques et des antidépresseurs. L'association avec les benzodiazépines IV est

conseillée seulement si une surveillance intensive est possible.

EFFETS INDESIRABLES :

Nausées, vomissements, constipation à partir de 24 heures d'utilisation. Rétention urinaire.

Dépression respiratoire : en cas de surdosage seulement.

Sédation : la somnolence excessive (patient difficilement réveillable) est un signe de

surdosage mais une somnolence s'installe souvent dès que le malade est soulagé (récupération

de la dette de sommeil) :

le patient doit toujours rester éveillable

.

Manifestations dysphoriques (sujets âgés), confusion mentale, vertiges, augmentation de la

pression intra-crânienne. Prurit. Myosis.

Possibilité de ralentissement de la fréquence cardiaque et de diminution de la pression

artérielle, surtout si leur augmentation était liée à la douleur aiguë.

15

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SURDOSAGE :

Tant que la douleur persiste, un surdosage est improbable

.

La

somnolence excessive

(patient difficilement réveillable) précède toujours la

bradypnée

et

la

désaturation en oxygène

. Stimuler le patient, au besoin le ventiler au masque en oxygène

®

pur et injecter la naloxone (Narcan

) (voir le chapitre Naloxone) ; surveiller le patient :

reprendre le traitement morphinique à posologie moindre dès que la douleur réapparaît.

MODALITES D’ADMINISTRATION :

Par voie parentérale : Ramener la morphine à une concentration de 1 mg/ml en diluant

l’ampoule avec la quantité adéquate de NaCl 9%

o.

La dose efficace est recherchée par "titration" :

3 mg

de morphine en IVL

toutes les 10 mn

jusqu’à l’obtention d’une analgésie satisfaisante

(EVA < 30 mm)

La dose titrée ne doit pas dépasser 15 à 20 mg selon l’état physiologique du patient.

2/3 de la dose efficace obtenue est administrée en SC 3h après,

puis ½ dose toutes les 4 heures.

Voies d'administration :

Il est indiqué sur l’ampoule : "voie sous-cutanée" mais elle s'administre aussi par voie intra-

veineuse.

Sous-cutanée : en urgence, à défaut de voie veineuse mais l’injection est douloureuse ;

"Mini-perfusion" de 10 minutes ou IV très lente (5 minutes) toutes les 4 heures ;

Intraveineuse continue à la pompe ;

Intraveineuse par pompe programmable (analgésie auto-contrôlée ou PCA) ;

Pas

d'intraveineuse rapide (risque d’apnée), ni d'intramusculaire.

Pour la voie péri médullaire, utiliser exclusivement la morphine sans conservateur.

Par voie orale :

Posologie initiale de

1 mg/kg/24h

à adapter à l’évolution de la douleur.

ACTISKENAN

1 gélule toutes les 4 heures.

®

Morphine orale LP 1 prise toutes les 12 heures.

En cas d’inefficacité par voie orale (appréciée après 2 demies-vies soit 8 h) : augmenter de

50% la dose par prise jusqu’à la posologie efficace qui est très variable selon les sujets.

En cas de difficulté d’ingestion, les gélules peuvent être ouvertes et mélangées à un aliment

liquide ou semi-solide sans les écraser.

Diminuer les doses ou augmenter les intervalles entre les prises ou injections si insuffisance

hépatique ou rénale (pas de perfusion continue dans ce cas).

Ne pas utiliser après 5 cm de dilatation du col au cours du travail et en cas de prématurité

(dépression respiratoire du nouveau-né).

MORPHINE IV

SURVEILLANCE ETROITE

Utilisation systématique d'une échelle d'évaluation de la douleur pour suivre l'évolution

sous traitement et adapter la posologie.

16

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DI-ANTALVIC

DIALGIREX

®

®

DEXTROPROPOXYPHENE

DEXTROPROPOXYPHENE-

PARACETAMOL

®

gélule 30 mg + 400 mg de paracétamol

MODE D’ACTION :

Dérivé morphinique de synthèse (proche de la méthadone)

appartenant au

palier II

de la classification de l'OMS. C'est un morphinique faible dont la

puissance d'action antalgique est de l'ordre de 1/5è à 1/10è de celle de la morphine.

PHARMACOCINETIQUE :

Grande variabilité inter-individuelle.

Absorption rapide. Effet de premier passage hépatique avec extraction importante rendant la

biodisponibilité faible. Action PO en 1 à 2 h et pendant 4 h. Demi-vie plasmatique variable de

3 à 16 heures selon les individus. La concentration plasmatique à l'état d'équilibre (au 3è jour)

est trois fois celle obtenue après une prise unique. Transformation par le foie en

norpropoxyphène (hépatotoxique en cas d’accumulation). Elimination rénale.

INDICATIONS :

Douleur d'intensité moyenne. Le plus souvent prescrit en association

avec le paracétamol (potentialisation des effets antalgiques).

CONTRE-INDICATIONS :

Allergie connue au dextropropoxyphène.

Insuffisances hépatique ou rénale. En cas de risque suicidaire. Grossesse et allaitement.

Celles du paracétamol si il est associé.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

Augmentation des concentrations plasmatiques de la carbamazépine et du phénobarbital par

inhibition de leur métabolisme hépatique.

Potentialisation des effets sédatifs de tous les dépresseurs du système nerveux central.

Associations contre-indiquées : agonistes-antagonistes morphiniques

.

EFFETS INDESIRABLES :

Nausées, vomissements, constipation : rares. Allergie rare.

Hypoglycémie exceptionnelle, en cas de jeûne. Jamais de dépression respiratoire aux doses

usuelles. Pas de propriétés toxicomanogènes aux doses thérapeutiques.

MODALITES D’ADMINISTRATION

Attention : Marge thérapeutique  étroite.

Dextropropoxyphène 30 mg + paracétamol 400 mg :

2 gélules trois fois par jour aux repas

.

SURDOSAGE :

A partir de

10 mg/kg

, il apparaît d’abord une

somnolence

et une

constipation

. En cas de surdosage important (tentative de suicide ou ingestion accidentelle) :

convulsions

,

hallucinations

,

confusion

mentale,

arrêt cardiaque

possible dès la quinzième

minute, précédant la

dépression respiratoire

classique des morphiniques.

Dose léthale : 15 mg/kg

. Le métabolite (norpropoxyphène) a une demi-vie très longue et est

®

cardiotoxique.

L'antidote est la Naloxone (Narcan

)

.

17

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EFFERALGAN-CODEINE

cp séc eff 30 mg

®

+ paracétamol 500mg

CODEINE

DAFALGAN CODEINE

cp séc 30 mg +

®

paracétamol 500 mg

CODOLIPRANE

cp séc 20 mg +

®

paracétamol 400 mg

MODE D’ACTION :

Alcaloïde dérivé de la morphine, appartenant au

palier II

de la

classification de l'OMS. Elle se fixe sur les mêmes récepteurs que ceux de la morphine

(agoniste des récepteurs µ), mais avec une faible affinité (dix fois moins puissante).

Action antalgique et antitussive, avec tous les effets indésirables des morphiniques.

PHARMACOCINETIQUE :

Biodisponibilité per os = 60 % ;  peu de variation inter-individuelle.

Elle est métabolisée par le foie et ses métabolites excrétés par les urines ; 10 % de la codéine

est déméthylée en morphine. La codéine est inefficace chez 10 % des sujets (absence de

transformation métabolique par absence de l'enzyme nécessaire).

Efficacité à partir de la 20ème minute, maximale après 60 à 120 min, et pendant 4 à 5 h.

INDICATIONS :

Douleur d'intensité moyenne. Le plus souvent prescrit en association

avec le paracétamol (potentialisation des effets antalgiques).

CONTRE-INDICATIONS :

Allergie à la codéine. Trouble respiratoire, neurologique

ou hémodynamique. Syndrome abdominal aigu d’étiologie non déterminée.

Celles du paracétamol si association.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

Avec les benzodiazépines, les neuroleptiques, les anti-histaminiques : majoration des effets

indésirables, en particulier de la sédation et de la dépression respiratoire.

Association contre-indiquée avec les autres morphiniques

.

EFFETS INDESIRABLES :

Ceux de la morphine, à un moindre degré : somnolence, constipation, nausées, vomissements.

MODALITES D’ADMINISTRATION :

Première prise de Codéïne

1 mg/kg

per os

puis 0,5 à 1 mg/kg toutes les 6 à 8 heures

,

sans jamais dépasser 5 mg/kg/24 h

.

Associer au paracétamol pour potentialiser l'effet analgésique.

Adapter la posologie à la douleur, pour atteindre progressivement la dose maximale.

Prévenir la constipation.

SURDOSAGE (

Codéine > 2mg/kg/prise)

:

Somnolence

importante,

myosis

,

dépression

respiratoire

assistance respiratoire et administration de l'antagoniste : la

naloxone

(cf.

fiche naloxone) et N-acétylcystéine si intoxication au paracétamol.

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CONTRAMAL

TOPALGIC

gélule 50 mg

®

®

TRAMADOL

TRAMADOL

gélule 50 mg, cp eff 50 mg

®

CONTRAMAL

TOPALGIC

TRAMADOL

LP

®

®

®

cp ou gélule 100, 150, ou 200 mg

CONTRAMAL

TOPALGIC

ZAMUDOL

®

®

®

amp 2ml = 100mg

MODE D’ACTION :

Analgésique morphinique mineur appartenant au

palier II

de la

classification de l'OMS. Action par fixation sur les récepteurs mu et par inhibition du

recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine.

Effets dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus faibles que la morphine.

PHARMACOCINETIQUE :

Pic sérique à 2 heures par voie orale.

Métabolisme hépatique, élimination rénale, demi-vie de 5 à 7 h,

Passage transplacentaire et dans le lait maternel.

INDICATIONS :

Douleurs modérées à intenses de l'adulte.

CONTRE-INDICATIONS :

Hypersensibilité connue au Tramadol ou aux opiacés.

Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central

(alcool, hypnotiques, autres analgésiques). Traitement simultané ou récent (arrêt inférieur à

15j) par les IMAO. Epilepsie non contrôlée par un traitement.

Insuffisance respiratoire sévère. Insuffisance hépato-cellulaire grave. Grossesse, allaitement.

A utiliser avec précaution chez des malades présentant une hypertension intracrânienne.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

Associations contre-indiquées: IMAO sélectifs ou non, morphiniques agonistes-

antagonistes

.

Associations déconseillées: médicaments abaissant le seuil épileptogène (antidépresseurs,

neuroleptiques, analgésiques centraux et locaux), carbamazépine et autres inducteurs

enzymatiques, alcool.

Associations à prendre en compte: autres dépresseurs du SNC ; AVK et digoxine (risque de

surdosage de ces produits).

EFFETS INDESIRABLES :

Réaction anaphylactique à type d'urticaire, œdème de Quincke, bronchospasme, choc

anaphylactique.

Convulsions chez des patients présentant un facteur de risque.

Effets indésirables des opioïdes: nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges,

hypersudation, sécheresse buccale, constipation en cas de prise prolongée, plus rarement

douleurs abdominales, rash, asthénie, euphorie, troubles mineurs de la vision, possibilité de

dépression respiratoire chez des sujets à risque et notamment en cas de posologie quotidienne

élevée (>400mg/j). Risque de dépendance si utilisation prolongée.

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MODALITES D’ADMINISTRATION :

Par voie intra-veineuse :

Traitement d’attaque : Tramadol 50 à 100 mg IVL puis si besoin 50 mg toutes les 10 à 20 mn

sans dépasser une dose totale de 250 mg durant la première heure.

Traitement d’entretien : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser une dose totale

quotidienne de 600 mg.

Par voie orale : à privilégier dès qu’elle est possible

Tramadol 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 h puis,

Tramadol LP entre 100 et 200 mg toutes les 12 h

Ne pas dépasser 400mg par 24 heures.

En raison de la possibilité de survenue d'hypotension, de défaillance respiratoire et de choc

anaphylactique, l'administration de tramadol nécessite une surveillance médicale étroite.

Chez le sujet âgé: augmenter l'intervalle entre les doses.

Chez l'insuffisant hépatique: réduire la dose unitaire de moitié ou augmenter l'intervalle entre

les doses à 12h.

Chez l'insuffisant rénale sévère

(clairance de la créatinine<30ml/mn

): augmenter l'intervalle

entre les doses à 12h. A éviter si clairance de la créatinine<10ml/mn.

SURDOSAGE :

Signes cliniques: myosis, vomissements, collapsus cardio-vasculaire, dépression respiratoire,

coma et convulsions.

Naloxone

= NARCAN

®

si dépression respiratoire.

20

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NALBUPHINE

NUBAIN

ampoules 2 ml = 20 mg

®

MODE D’ACTION :

Antalgique morphinique semi-synthétique

agoniste-antagoniste

appartenant au

palier III

de la classification de l'OMS. Il est utilisé pour ses actions

agonistes.

La nalbuphine est agoniste kappa à faible dose, antagoniste mu partiel à dose plus élevée, ce

qui explique l'

effet plafond

. Cet effet antagoniste a pour inconvénient de limiter l'analgésie et

pour avantage de limiter la dépression respiratoire. Il apparaît à partir de 0,3 à 0,5 mg/kg/dose.

Les actions agonistes peuvent se démasquer si on remplace la morphine par de la nalbuphine,

ce qui est contre-indiqué.

PHARMACOCINETIQUE :

Délai d'action :   2 à 3 min en IV, 5 à 10 min en SC, 15 à 20 min en IR.

Concentration plasmatique maximum en 30 min par voie SC. Durée d'action : 2 h 30 à 4 h.

Le métabolisme est hépatique par glycuronoconjugaison et l'élimination se fait par la bile.

INDICATIONS :

Douleur modérée à sévère.

CONTRE-INDICATIONS :

Syndrome abdominal aigu avant examen et avis chirurgical.

Atteinte neurologique, atteinte respiratoire, état hémodynamique précaire.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

Potentialisation des effets sédatifs et dépresseurs respiratoires des benzodiazépines,

neuroleptiques, antidépresseurs. L'association avec les benzodiazépines IV est conseillée

seulement si une surveillance intensive est possible.

L'utilisation de nalbuphine ne contre-indique pas l'emploi de morphiniques agonistes

(morphine, fentanyl...) ultérieurement, même sans délai si l’analgésie est insuffisante. Par

®

contre, le Nubain

utilisé après la morphine est inefficace et annule les effets de celle-ci.

EFFETS INDESIRABLES :

Sédation rare, possible surtout si l'injection est rapide. Dysphorie et hallucinations qui sont

d'autant plus importantes que l'injection a été rapide. En cas d'utilisation discontinue répétée,

on peut rencontrer une appétence des adolescents pour le produit. Le mode d'administration

en perfusion continue évite le sentiment de "planer" mais si cela se produit, abandonner la

nalbuphine et recourir à la morphine, moins hallucinogène.

Nausées, vomissements. Rétention urinaire rare mais possible. Myosis.

Dépression respiratoire exceptionnelle aux doses conseillées.

Peu d'action sur le système cardio-vasculaire.

Douleur au point d'administration.

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SURDOSAGE :

Quand l'effet plafond est atteint,

somnolence

excessive, en principe pas

de dépression respiratoire. Utiliser si besoin la naloxone (cf. fiche naloxone).

MODALITES D’ADMINISTRATION :

Dose équi-analgésique : 0,3 mg/kg de nalbuphine correspondent à  0,15 mg/kg de morphine.

IV lent : Nalbuphine

0,2 à 0,3 mg/kg en 10 à 15 minutes toutes les 4 à 6 heures

.

Jamais d'injection IV rapide.

IV continue : Nabulphine 0,8 à 1,2 mg/kg par 24 heures.

SC : Nalbuphine 0,2 à 0,3 mg/kg toutes les 4 à 6 heures, en attendant la pose d’une VVP car

douleur au point d'injection.

Intrarectal : Nalbuphine 0,3 à 0,4 mg/kg toutes les 4 à 6 heures.

L'efficacité clinique de cette voie est reconnue : de nombreuses équipes l'emploient aux

urgences ; cependant, nous ne disposons pas encore d'études pharmacocinétiques, ni

d'efficacité.

La voie intramusculaire est déconseillée.

SURVEILLANCE :

L'emploi de Nubain

®

impose une surveillance de la conscience et une évaluation régulière de

la douleur pour adapter la posologie et passer à la morphine si l'analgésie est insuffisante.

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TEMGESIC

ampoules 1 ml = 0,3 mg

BUPRENORPHINE

®

TEMGESIC

cp sublingual 0,2 mg

®

MODE D’ACTION :

Analgésique morphinomimétique de synthèse

agoniste-

antagoniste

appartenant au

palier III

de la classification de l'OMS.

PHARMACOCINETIQUE :

Voie IV: délai 2 à 5 mn, pic à 60 mn, durée totale 6h à 8h.

SC, IM: délai 5 à 10 mn, pic à 90 mn, durée totale 6 à 8h.

Sublingual: délai 15 à 30 mn, pic à 2h, durée totale 8 à 12h.

Métabolisme hépatique à 70% ë métabolites inactifs. Par voie sublinguale: pas d'effet de

premier passage hépatique (inactif par voie orale).

Elimination : fécale 70% sous forme inchangée, 30% rénale.

INDICATIONS :

Douleur modérée à sévère.

CONTRE-INDICATIONS :

Insuffisance respiratoire ; Insuffisance hépatique ;

Grossesse et allaitement.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :

Potentialisation des effets dépresseurs respiratoires des benzodiazépines, des neuroleptiques et

des barbituriques.

IMAO : risque d’encéphalite.

Association contre-indiquée avec les autres morphiniques (diminution de leur effet antalgique

et risque de syndrome de sevrage chez les sujets dépendants aux opiacés).

EFFETS INDESIRABLES :

Somnolence (10%), parfois effet dysphorique. Faible pouvoir toxicomanogène.

Dépression respiratoire lente mais prolongée et difficile à antagoniser en utilisation post-

opératoire. Diminution de la pression artérielle systolique et de la fréquence cardiaque à partir

µ

de 3 à 4

g/kg en IV. Vasodilatation cutanée importante.

Nausées, Vomissements + + +. Ralentissement du transit chez la personne âgée.

Rétention d’urine possible. Myosis.

MODALITES D’ADMINISTRATION :

0,3 mg de buprénorphine en IM correspondent à 10 mg de morphine SC.

IM, IV et SC : Buprénorphine 4 à 6

µ

g/kg toutes les 6 à 8h soit en général

1 ampoule / 8h

.

Sublingual : 1 à 2 cp toutes les 8h à 12h.

Surveillance des paramètres ventilatoires.

Diminuer les doses de 50% chez le sujet âgé, dénutri, en présence d’une hypoprotidémie.

23

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NARCAN

amp (orange) 1ml = 0,4 mg = 400µg

NALOXONE

®

NARCAN néonatal

amp (bleue) 1ml = 0,04mg = 40µg

®

MODE D’ACTION :

Antagoniste pur, spécifique et compétitif des opiacés

par

occupation des sites récepteurs mu, kappa et sigma. Absence d’effet agoniste. Antagoniste des

effets dépresseurs des opiacés (réduction du myosis témoignant de l’action du produit, de la

dépression respiratoire et de l’état comateux), mais sans effet sur certains de leurs effets

stimulants (excitation et convulsions).

PHARMACOCINETIQUE :

Voie IV : délai 30 à 120 secondes, durée totale 45 à 70 mn.

IM : délai 3 mn, durée totale 2h30 à 3h.

Demie-vie : 45 à 90 mn.

Métabolisme hépatique (glycuronoconjugaison), élimination des métabolites par voie urinaire.

INDICATIONS :

Dépression respiratoire induite par les morphiniques

.

CONTRE-INDICATIONS :

Hypersensibilité connue à la naloxone.

EFFETS INDESIRABLES :

Nausées, vomissements à fortes doses.

Réapparition de la douleur si la naloxone est injectée en quantité excessive ou trop

rapidement.

MODALITES D’ADMINISTRATION :

Diluer une ampoule de naloxone 1ml = 0,4 mg jusqu’à 10 ml avec du sérum

physiologique, injecter en IV, ml par ml

jusqu’à l’obtention d’une

fréquence respiratoire > 12/mn

.

En cas d’extrême urgence, injecter d’emblée ½ ampoule soit 0,2 mg, mais une

dose excessive entraîne la réapparition foudroyante de la douleur.

En l’absence de voie d’abord veineuse, on peut l’injecter par voie SC ou IM.

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POSOLOGIE MOYENNE DES

TABLEAU N°3 :

PRINCIPAUX ANALGESIQUES

ANTALGIQUES DE PALIER I

DCI

Spécialités

Présentation

Posologie

Paracétamol

gélule 500mg

DAFALGAN

®

sup 600mg

sac, sup 100, 150, 200, 300mg

DOLIPRANE

®

susp buvable graduée

PO

cp séc, eff, gel, sac 500mg

cp eff, sup 1000mg

E. 15mg/kg/6h

sac, sup 80, 150, 250 mg

EFFERALGAN

®

susp buvable graduée

A. 1000mg/6h

cp séc, eff 500mg

cp séc, eff 1000mg

cp séc, eff, gel, sac 500mg

PARACETAMOL

®

flacon 100ml = 1 g

IVL 15 mn

PERFALGAN

®

E >33kg : 15mg/kg/6h

A. 1g/6h

Propacétamol

flacon 1000mg + 5ml solvant

IVL 15 mn

PRO-DAFALGAN

®

ou 2000mg + 10 ml solvant

E. 30mg/kg/6h

A. 2000mg/6h

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DCI

Spécialités

Présentation

Posologie

Kétoprofène

flacon 100mg pour perfusion

IVL 20 mn 100mg

PROFENID

®

x 1 à 3 / j

amp 100 mg

IM 100mg x 1 à 2 / j

PROFENID IM

®

gélule 50mg, cp, sup 100mg

150 à 300mg/j en 2 à 3

PROFENID

®

prises

cp séc 150mg

150mg x 1 à 2 / j

BI-PROFENID

®

Acide

gélule 250 mg

A. 1 à 2 gel x 3 / j

NIFLURIL

®

niflumique

sup 700 mg

1 sup x 2 / j

sup enfants 400 mg

E de 6 à 30 mois ½ sup x

2/j ; de 30 mois à 13 ans

1 sup/10kg/j max 3/j

sac 250, 500mg  cp 275, 550mg

Naproxène

APRANAX

A. 250 à 550mg x 2/j

®

cp 250, 500mg

E >25kg 5mg/kg x 2/j

NAPROZINE

®

Acide

cp séc 100, 200 mg délitables

A. 100 à 200mg x 3/j

SURGAM

®

tiaprofénique

E>20kg 10mg/kg/j en 3 x

Piroxicam

gélule 10mg

10 à 30mg x 1/j

FELDENE

®

gélule, cp disp, sac 20mg

amp 20mg

IM 20 à 40mg/j

Diclofénac

cp 25, 50mg

75 à 150mg/j en 2 à 3 x

VOLTARENE

®

amp 75mg

1 amp/j

cp LP 75, 100mg

75 à 150mg/j en 1 à 2 x

VOLTARENE LP

®

Célécoxib

gélule 100, 200mg

200mg/j en 1 à 2 x puis si

CELEBREX

®

besoin 200mg x 2/j

Rofécoxib

cp 12,5 ou 25 mg

12,5mg/j en 1 x puis si

VIOXX

®

susp buvable 12,5 ou 25mg/5ml

besoin 25mg/j en 1 x

Néfopam

amp 2ml = 20mg

IVL 5mn ou perf ou IM

ACUPAN

®

20 mg / 4 à 6 h

(max 120mg /j)

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ANTALGIQUES DE PALIER II : OPIOIDES FAIBLES

DCI

Spécialités

Présentation

Posologie

Codéine +

cp séc 20mg

1 à 2cp x 1 à 3/j

CODOLIPRANE

®

+ paracétamol 400mg

Paracétamol

même dosage

E > 6ans 3mg/kg/j en 4 à

Enfant

6 prises (max 6cp/j)

cp 30mg

1 à 2cp x 1 à 3/j8rd DAFALGAN

+ paracétamol 500mg

CODEINE

®

cp séc eff 30mg

1 à 2cp x 1 à 3/j

EFFERALGAN

+ paracétamol

500mg

CODEINE

®

KLIPAL

®

cp séc 50mg

1cp x 1 à 4/j

+ paracétamol 600mg

Codéine

Sirop 1mg/ml

E >1 an 2 à 4mg/kg/j

CODENFAN

®

en 4 à 6 prises

Dextropropo-

DI-ANTALVIC

®

xyphène +

DIALGIREX

®

gélule 30mg

2 gel x 3/j

+ paracétamol 400mg

Paracétamol

DIOALGO

®

STAREM

®

A et E >12ans

Tramadol

CONTRAMAL

gélule 50mg

®

50 à 100mg / 4 à 6 h

cp ou gélule LP 100, 150 ou

TOPALGIC

®

(max 400mg/j)

200mg

TRAMADOL

®

LP : 100 à 200mg / 12 h

IVL 2-3mn

CONTRAMAL

®

amp 2ml = 100mg

50 à 100mg puis si

TOPALGIC

|inse|rtlch

besoin 50mg/10 à 20mn 0582506