LES FRACTURES DU GENOU

Professeur Philippe MASSIN. Service de Traumatologie

GENERALITES

- Le genou est l'articulation intermédiaire du membre inférieur.

Les trois centres articulaires: hanche, genou, che­ville, sont alignés sur une même droite qui est l'axe méca­nique du membre inférieur. Cette articulation doit concilier deux impératifs contradictoires : posséder une grande stabi­lité et une grande mobilité.

- Les fractures du genou sont habituellement secondaires à un traumatisme violent, ce qui explique

- la fréquence des lésions cutanées et la possibilité d'ouverture, réalisant alors

  une fracture ouverte articulaire exposant aux risques d'arthrite.

- la fréquence des lésions traumatiques à distance.

Leur gravité tient aux risques :

- de raideur du genou par adhérence intra-articulaire et musculaire,

- de lésions associées locales : vasculaire, nerveuse et ligamentaire.

- de cal vicieux entraînant une incongruence articulaire et/ou un défaut d'axe du membre inférieur exposant aux risques d’arthrose fémoro-patellaire et surtout fémoro-tibiale.

LES FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU TIBIA.

La gravité des fractures de l'extrémité supérieure du tibia est liée aux risques :

- de raideur du genou,

- de lésions associées: ligamentaires surtout,

- de cal vicieux entraînant une incongruence articulaire et/ou un défaut d'axe du membre inférieur exposant aux risques d'arthrose fémoro-patellaire et surtout fémoro­-tibiale.

Le diagnostic radiologique est souvent difficile.

Mécanisme

Il peut s'agir :

- d'un choc vertical,

- d'un mouvement de varus ou de valgus forcé souvent associé à une rotation de la jambe expliquant la possibilité de lésions ligamentaires associées.

 

Anatomie pathologique

­On distingue en fonction :

- du type de fracture :

. la fracture-tassement pure: la surface cartila­gineuse du plateau tibial s'enfonce     

 dans l'os spongieux sous-jacent.

. la fracture-séparation pure: le fragment se déplace latéralement mais le cartilage

  articu­laire ne subit aucun enfoncement.

. la fracture mixte qui associe tassement cartilagineux­ et séparation

- du siège :

. fracture de la tubérosité tibiale externe ou glénoïdienne externe ou du plateau tibial externe.

. fracture de la tubérosité tibiale interne ou glénoïdienne interne, ou du plateau tibial interne.

. fracture bi-tubérositaire.

. fracture spino-tubérositaire : le fragment emporte la tubérosité et le massif des  

  épines

Les lésions associées sont fréquentes :

- ligaments latéraux du genou, ligaments croisés,

- menisque, surtout désinsertion.

- fracture de la tête du péroné, surtout dans les fractures de la tubérosité tibiale externe et les fractures bi-tubérositaires complexes, expliquant le risque de lésion du sciatique poplité externe.

Clinique

Le diagnostic, est évoqué devant un gros genou traumatique dou­loureux avec déviation de la jambe. Il est évoqué systématiquement devant la constatation d’une hémarthrose en particulier chez le sujet âgé

Le diagnostic repose sur l'examen radio­logique. Certaines fractures sont difficiles à reconnaître ou à analyser. L'examen radiographique doit être rigoureux :

- clichés de face, de profil, de ¾ (+++),

- tomographies.

Le bilan local doit toujours rechercher une lésion vasculo-­nerveuse associée, en particulier du nerf sciatique poplité externe.

Traitement

.Orthopédique :

- immobilisation plâtrée pour les fractures-séparation pures sans déplacement.

- mobilisation immédiate et traction-mobilisation du genou dans les contre-indications du traitement chirurgical.

.Chirurgical :

-ostéosynthèse par vis et/ou plaque.

-après ostéosynthèse, l'étude per-opératoire de la stabilité du genou doit être systématique pour reconnaître les lésions ligamentaires associées.

La consolidation demande 3 mois environ et 2 mois de  rééducation.

Les complications tardives sont. dominées par le risque :

­- d'instabilité par lésions ligamentaires méconnues,

- de raideur du genou,

- de cal vicieux : décalage articulaire et défaut d'axe du membre inférieur exposant à l'arthrose fémoro-tibiale surtout.

FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE DU FEMUR

La gravité des fractures de l'extrémité inférieure du fémur est liée aux risques :

-          de raideur du genou,

-          de lésions associées: vasculaire, nerveuse,

-    de cal vicieux entraînant une incongruence articulaire et/ou un défaut d'axe du membre infé­rieur exposant aux risques d'arthrose fémoro-­patellaire et fémoro-tibiale.

Mécanisme

Il s'agit le plus souvent d'un choc indirect.

Le traumatisme responsable est violent, d'où la fréquence de la comminution de la fracture et des lésions associées à distance.

Anatomie Pathologique

On distingue :

- les fractures supra-condyliennes extra-articulaires

Le fragment supérieur diaphysaire se déplace en avant et en dedans et peut

embrocher le cul de sac sous-quadricipital constituant une lésion

intra-articulaire.

Le fragment inférieur, attiré par les jumeaux, bascule en arrière menaçant le paquet vasculo-nerveux poplité.

- les fractures sus et inter-condyliennes articulaires .

o        Le trait de fracture est composé :

§         d'un trait transversal supra-condylien

§         d'un trait vertical inter-condylien.

 -  les fractures uni-condyliennes sont les moins fréquentes des fractures de l'extrémité inférieure du fémur.

Cliniquement :

Le diagnostic est évoqué devant

- l'impotence fonctionnelle

- un gros genou traumatique douloureux avec hémarthrose

- la saillie en avant du fragment supérieur menaçant la peau.

La proximité du paquet vasculo-nerveux et le déplacement de la fracture expliquent les complications immédiates locales :

-          lésion vasculaire: artère fémorale ou poplitée. Il faut palper les pouls distaux :

      tibial postérieur et pédieux.

-          lésion nerveuse: nerf sciatique et ses branches de division. Il faut étudier la    

      sensibilité et la mobilité des orteils et du pied.

-          lésion cutanée et possibilité d'une ouverture cutanée réalisant alors une

      fracture ouverte articulaire expo­sant à l'arthrite du genou.

La violence du traumatisme causal explique les complications immédiates générales:

     -     état de choc, ­

     -     lésion associée à distance.

Traitement :

- orthopédique par traction continue: expose au cal vicieux et à la raideur du genou.

- chirurgical: réduction et contention par clou-plaque ou vis-plaque.

La consolidation demande 3  mois au minimum, la rééducation environ 2 mois.

Les complications tardives sont dominées par le risque :

- de raideur du genou,

- de cal vicieux,

- des défauts d'axe plus ou moins associés à l'origine d'arthrose fémoro-patellaire et surtout fémoro-tibiale.

LES FRACTURES DE ROTULE

La gravité des fractures. de rotule est liée aux risques

- de raideur du genou,

- et surtout d'arthrose fémoro-patellaire.

Anatomie :

- os superficiel de l'appareil extenseur du genou.

- la face postérieure de la rotule est divisée en deux parties

. supérieure (3/4 supérieurs) articulaire avec la trochlée fémorale.

. inférieure non articulaire.

Mécanisme :

Il peut s'agir :

- d'un choc indirect,

- d’un choc direct le plus souvent sur genou fléchi (traumatisme du tableau de bord par exemple), ce qui explique :

. la fréquence des lésions cutanées et la possibilité d'ouverture cutanée,

réalisant alors une fracture ouverte articulaire exposant à l'arthrite du genou.

. la fréquence des lésions traumatiques associées à distance et surtout de la

hanche: luxation pos­térieure de hanche et fracture de la paroi posté­rieure du cotyle. Il faut demander systématique­ment un cliché du bassin.

Anatomie pathologique :

On distingue :

- les fractures extra-articulaires

. fractures de la pointe de la rotule.

- les fractures articulaires

. simple: fracture transversale le plus souvent. Le fragment supérieur est attiré      vers le haut par le quadri­ceps.

. comminutive, réalisant au maximum un éclatement.

Même dans les fractures les plus simples, le car­tilage articulaire peut être le siège de lésions :

. trait de refend,

. zone tassée et fissurée à l'origine d'ar­throse fémoro-patellaire

Cliniquement

Le diagnostic est suggéré devant un gros genou traumatique douloureux avec :

- une impossibilité à l'extension active,

- et à la palpation, la perception des deux fragments séparés par une dépression trans­versale.

Traitement

- Orthopédique par immobilisation plâtrée pour les fractures non déplacées.

- Chirurgical

-          ostéosynthèse  pour  les fractures déplacées,

-          patellectomie pour les fractures comminutives dépassant les possibilités d'ostéosynthèse.

La consolidation demande un mois 1/2 suivie d'une rééduca­tion d'environ un mois.

Les complications sont dominées par le risque :

- de raideur du genou,

- et surtout d'arthrose fémoro-patellaire si la reconstitution de la face articu­laire de la rotule est imparfaite ou s'il existait des lésions du cartilage.