fractures

GENERALITES SUR LES FRACTURES DES MEMBRES

Professeur Philippe MASSIN

(Service de Traumatologie, CHU Angers)

1. DEFINITION

Une fracture interrompt la continuité d'un segment du squelette

2. ETIOLOGIE

2 .1 ) CAUSES DE LA FRACTURE

a) mécanisme direct

L'os est rompu au niveau de l'impact. Le traumatisme atteint d'abord les parties molles périphériques (en particu­lier le revêtement cutané) dont les lésions peuvent être graves (surtout lors de l'écrasement).

b) mécanisme indirect

L'os cède à distance du point d'application du trauma­tisme qui exerce selon les cas une compression, une flexion, une torsion osseuse; (exemple: fracture du coude après une chute sur le poignet; fracture de la jambe, le pied étant bloqué au sol alors que le membre inférieur se tord sur son axe). Dans ces conditions, les lésions des parties molles sont moins importantes.

2 .2 )  CIRCONSTANCES ETIOLOGIQUES

Les circonstances de l'accident sont variables :

-          accidents de la route ( polytraumatisme ).

-          accidents du travail (parfois, chute d'un lieu élevé, écrasement, etc…)

-          pratique sportive

-          chutes banales lors de la déambulation (surtout chez les personnes âgées).

Le terrain comporte une incidence particulière: chez l'enfant, le pronostic est généralement bon; la consolidation est plus rapide, mais il ne faut pas méconnaître la possibilité de troubles ostéogéniques à l'origine de désaxations ou d'iné­galité de longueur, notamment au membre inférieur.

Chez le vieillard, la fracture comporte un risque vital si elle entraîne un alitement prolongé qu'il tolère mal (gra­vité des fractures du col du fémur fréquentes à cet âge) .

3. ETUDE ANATOMIQUE

Une fracture est définie

- par son siège,

- par les traits de fracture,

- le nombre des fragments et leur déplacement.

3 .1) SIEGE DE LA FRACTURE

C'est d'abord son identité, par exemple: fracture de la clavicule, fracture du fémur etc. .. et plus précisément, sa localisation au niveau de l'os concerné :

- fracture diaphysaire (par exemple au tiers moyen ou au tiers inférieur…)

- fracture métaphysaire ou épiphysaire et, dans ce cas la fracture peut être articulaire ou extra-articulaire.

- fracture apophysaire.

3.2) LE TRAIT DE FRACTURE

Il est rarement incomplet n'atteignant qu'une seule corticale (par exemple, fracture en bois vert de l'enfant : une corticale est rompue, l'autre est simplement infléchie).

Il est le plus souvent complet, atteignant les deux corticales et séparant les fragments.

1) Fracture simple : fracture bi-fragmentaire

Le trait est unique et sépare les deux fragments, l'un proximal, l'autre distal.

Il peut être transversal, horizontal, rarement net; il dessine souvent des crénelures qui peuvent s'engrener et stabi­liser le foyer de fracture (fracture stable).

Il peut être oblique ou spiroide : la surface de contact entre les deux fragments séparés est plus grande mais ils peu­vent plus facilement glisser l'un sur l'autre (fracture instable)

2) Fracture complexe pluri-fragmentaire

Elle est définie par plusieurs traits de fracture.

. fracture tri-fragmentaire (exemple classique: frac­ture tibiale avec 3ème petit fragment en "aile de papillon").

. fracture à double étage: les deux traits supérieurs et inférieurs isolent entre eux un fragment intermédiaire dont la vascularisation est souvent insuffisante.

. fracture plurifragmentaire vraie à 4 ou 5 fragments ou plus (fracture comminutive) Les fragments sont très nombreux et de petite taille, la reconstitution chirurgicale du puzzle osseux est impossible.

3.3) LE  DELACEMENT DES FRAGMENTS

Les fractures sans déplacement sont rares (un cas par­ticulier à l'enfant: la fracture sous-périostée. L'os est com­plètement rompu mais le fourreau périostique reste intact et empêche un déplacement important).

a) DEPLACEMENT DES FRACTURES DIAPHYSAIRES

- angulation dans le plan frontal (valgus, varus) ou sagittal (recurvatum, flexum) .

- translation dans le plan frontal (interne, externe) ou sagittal (antérieure, postérieure).

- chevauchement: ascension d'un fragment par rapport à l'autre (ce qui signifie raccourcissement).

- décalage: rotation selon l'axe longitudinal de l'os. Le fragment inférieur se place en rotation externe ou interne par rapport au fragment supérieur entraînant une rotation dans le même sens du segment de membre en aval.

Ces différents types de déplacements sont élémentaires; ils peuvent s'associer pour créer des déplacements plus complexes.

b) DEPLACEMENT DES FRACTURES ARTICULAIRES

- tassement du tissu osseux (et affaissement d'une surface articulaire correspondante).

- séparation d'une partie de l'épiphyse articulaire par un trait vertical ou oblique.

Ces deux types de déplacements "élémentaires" peuvent être isolés ou associés. Dans un cas comme dans l'autre, ils modifient le profil articulaire.

4. SIGNES DES FRACTURES DES MEMBRES­

4.1 ) SIGNES FONCTIONNELS

La douleur est constante depuis le traumatisme; elle est réveillée par la mobilisation du membre.

L'impotence fonctionnelle est plus ou moins complète selon les cas.

4.2 ) SIGNES PHYSIQUES

(l'examen est mené comparativement avec le côté sain)

. La déformation; l’œdème; les ecchymoses (secondairement)

. La douleur exquise au niveau du foyer de fracture.

. La mobilité anormale et douloureuse (crépitation osseuse qu'il ne faut pas rechercher).

. Souvent, le raccourcissement possible du côté fracturé (par rapport au côté sain).

Un piège diagnostic: la fracture sans déplacement, engrenée, peu douloureuse et sans déformation peut être méconnue: elle expose à un déplacement secondaire qui peut lourdement aggraver le pronostic et compliquer son traitement (par exemple, fracture engrenée du col fémoral en coxa valga méconnue, se transformant en fracture déplacée en coxa vara).

4.3 ) LA RADIOGRAPHIE

Elle confirme le diagnostic et précise les caractères anatomiques de la fracture. Elle doit comporter tout le segment de membre intéressé dans 2 plans perpendiculaires (face et profil).

L'examen radiographique d'une diaphyse fracturée doit montrer systématiquement les articulations sus et sous jacentes.

Certaines fractures nécessitent des incidences spéciales et (ou) des tomographies.

5. COMPLICATIONS DES FRACTURES

On peut les classer chronologiquement en :

- complications immédiates ou précoces: elles surviennent le jour même.

- complications secondaires: elles surviennent dans les jours qui suivent la fracture.

- complications tardives: elles surviennent dans les mois voire les années qui suivent la fracture.

5.1) COMPLICATIONS IMMEDIATES OU PRECOCES

5.1.1) COMPLICATIONS GENERALES

Le choc traumatique est lié à la violence du traumatisme, à la douleur, au nombre et à l'importance des lésions associées (polytraumatisés, fractures multiples, traumatismes viscéraux, thoraciques, abdominaux et crâniens) et surtout, à la chute volémique de la masse sanguine: choc hémorragique (certaines localisations fracturaires sont source d'hémorragie interne grave: fémur, bassin). Le choc traumatique fait la mortalité des fractures au cours des premières heures; il est essentiel de le dépister en surveillant régulièrement le pouls, la tension artérielle, la coloration des téguments et des muqueuses.

5.1.2) COMPLICATIONS LOCALES

a) Lésions du revêtement cutané (fractures ouvertes)

Elles comportent un risque septique d'emblée. Leur gravité dépend du mécanisme de l'ouverture

- de dedans en dehors (de la profondeur à la superficie) : la plaie est causée par une arête osseuse acérée qui fait une brèche de dimension réduite, souvent punctiforme et à bords nets.

- de dehors en dedans (de la superficie vers la profondeur). L'altération cutanée est impor­tante, l'agent vulnérant fait souvent éclater la peau avant de briser l'os et introduit à l'intérieur de la plaie des corps étrangers septiques.

Leur gravité dépend aussi de l'étendue de la plaie :

- orifice punctiforme à bords nets, fracture peu souillée.

- perte de substance cutanée « exposant »  largement la fracture. La cicatrisation spontanée ne sera  pas possible.

- entre ces deux extrêmes, des lésions intermédiai­res, souvent potentielles.

La plaie initiale était entourée d'une zone dévitalisée plus large: la nécrose cutanée apparaît secondairement.

Leur gravité dépend de la chronologie de la plaie et en particuliers du temps écoulé depuis l'ouverture est un facteur pronostique important: plus la plaie est ancienne, plus le risque de contamination septique est grand.

b) Complications vasculaires

Elles sont propres à certaines localisations: fracture du genou menaçant la poplitée, fracture du coude menaçant le trépied huméral.

Elles sont variables dans leur nature: il peut s'agir d'une rupture, d'une déchirure, d'une compression ou d'un spasme.

Elles s'extériorisent par des signes simples (abolition du pouls en aval, etc…) et elles peuvent nécessiter le re­cours au doppler ou à l'artériographie. Si elles sont mal reconnues au début, elles peuvent être identifiées tardivement sous forme d'anévrysme artériel ou artério-veineux.

Elles comportent un risque majeur: l'ischémie du segment de membre en aval pouvant aller jusqu'à la gangrène.

c) Complications nerveuses

Elles sont, elles aussi, propres à certaines localisations (paralysie radiale compliquant une fracture du tiers moyen de l'humérus; paralysie de S.P.E. après fracture du col du pé­roné).

Elles sont variables dans leur nature: il peut s'agir d'une section, d'une contusion, d'une compression ou d'une élongation.

Elles s'extériorisent par des signes simples (paralysie et anesthésie dans le territoire innervé).

Elles comportent le risque de paralysie et d'anesthésie, définitivement; leur pronostic est difficile à fixer d'emblée.

On ne peut se faire une idée plus précise de l'avenir de ces lésions qu'en suivant l'évolution cliniquement et par un électromyogramme.

5.2) COMPLICATIONS SECONDAIRES

5.2.1) COMPLICATIONS GENERALES

- Décompensation d'une tare organique ou acquise (coma diabétique ou delirium tremens par exemple).

- Complications de décubitus fréquentes du vieillard : complications cardio-respiratoires, infection urinaire, escarres apparaissant aux points d'appui (région sacrée, fessière, talon...).

- Complications liées à la stase veineuse et au ralentisse­ment circulatoire dus à l'immobilisation: thromboses veineuses et embolies pulmonaires.

- Embolies graisseuses.

- Enfin, les deux complications infectieuses graves que sont le tétanos et la gangrène gazeuse.

Ces complications générales font la mortalité secon­daires des fractures.

5.2.2) COMPLICATIONS LOCALES

- Déplacement secondaire d'une fracture traitée ortho­pédiquement (d'où la nécessité d'une surveillance radiologi­que régulière).

- Mauvaise tolérance de l'appareil de contention (escarres sous plâtre au niveau des zones où s'exerce une compression qui n'est pas reconnue à temps).

- Ouverture secondaire.

- Complications septiques : infection d'une fracture ouverte traitée chirurgicalement.

- Complications vasculaires.

Oedème secondaire: gêne à la circulation de retour pouvant parfois retentir sur la circulation d'apport entraînant ainsi une ischémie artérielle secondaire au maximum, syndrome de Volkman ou syndrome des loges.

Très souvent, ces troubles circulatoires induisent l'apparition ultérieure de troubles trophiques persistants.

5.3) COMPLICATIONS TARDIVES

La consolidation est l'évolution habituelle d'une fracture. En témoignent: la disparition, au niveau du foyer de fracture, de la chaleur locale, de toute mobilité anormale, de toute douleur aux contraintes.

Radiologiquement, le trait de fracture s'efface pro­gressivement tandis que l'on constate l'apparition d'un cal unitif (rétablissant la continuité radiologique entre les deux fragments séparés) et périphérique (traduisant l'ostéogenèse périostique de reconstruction) surtout pour les frac­tures traitées orthopédiquement.

5.3.1) LES TROUBLES DE LA CONSOLIDATION

a) Cal exubérant ou hypertrophique

Il est gênant par son volume :

-englobement d'un organe noble, nerf par exemple (paralysie radiale secondaire après une fracture de la diaphyse humérale).

-butoir juxta-articulaire gênant le mouvement et réduisant l'amplitude articulaire.

Enfin, le cal exubérant peut être inesthétique (cal claviculaire volumineux par exemple).

b) Cal vicieux

Pérennisant un déplacement intolérable et peu compatible avec une fonction normale. Le cal vicieux est une déformation osseuse menaçant le pronostic fonctionnel.

Le cal vicieux maintient un déplacement préjudiciable et "installe" définitivement :

- une angulation (en varus, valgus, flexum, recurvatum)

- un décalage rotationnel (externe, interne)

- un raccourcissement (et ses conséquences statiques)

Les cals vicieux diaphysaires ne sont pas tolérables que si la déformation est importante et retentit sur les arti­culations contiguës. Ils sont plus menaçants au membre inférieur (troubles statiques et arthrose) ; ils sont mieux tolérés au membre supérieur.

Les cals vicieux épiphysaires sont très souvent préju­diciables (mauvaise orientation des surfaces articulaires ; arthrose secondaire).

c) Retard de consolidation

On parle de retard de consolidation quand le temps habituellement nécessaire à la consolidation d'une fracture du même type est dépassé~ mais quand on espère obtenir la consolidation en prolongeant l'immobilisation (sans toutefois excéder le double du délai habituel).

d ) La pseudarthrose

C’est l ' absence de consolidation spontanée de la fracture

Les causes de la pseudarthrose sont rarement générales (âge, facteurs endocriniens ou nutritionnels, syphilis, etc...). Elles sont le plus souvent locales: siège de la fracture, instabilité~ perte de substance osseuse~ ouverture du foyer de fracture avec ou sans infection, nécrose fragmentaire, délabre­ment des parties molles, (ce qui suppose la dévitalisation de l'os) ; elles peuvent être également liées au traitement (immo­bilisation imparfaite par exemple).

Les signes cliniques et radiologiques.

-Impotence fonctionnelle :

-totale si la pseudarthrose est lâche,

-relative si elle est serrée.

-Douleur aux contraintes (et à l'appui s'il s'agit d'un membre inférieur).

-A l'examen, augmentation de la chaleur locale, mobilité anormale (difficile à retrouver en cas d'ostéosynthèse), per­sistance du trait de fracture sur les radiographies et parfois démontage ou rupture de matériel d'ostéosynthèse.

Sur le plan pronostique :

On oppose les pseudarthroses avasculaires (absence ou insuffisance de réaction vasculaire avec os inerte) et les pseudarthroses hyper vasculaires dont l’os "vivant" consolidera dès la suppression du facteur d'entretien de la pseudarthrose. Mais, surtout, il faut souligner la particulière gravité des pseudarthroses septiques: l'infection compromet la conso­lidation; elle entraîne une nécrose osseuse et comporte donc une perte de substance potentielle.

 5.3.2) OSTEITE POST-TRAUMATIQUE

Elle complique les fractures ouvertes ou opérées.

Les signes infectieux sont rarement généreux; ils sont surtout d'ordre local: fistule, écoulement purulent, et évoluent sur un mode chronique prolongé.

Radiologiquement : sclérose médullaire, épaississement cortical, apposition périostée, zones ostéolytiques ou géodi­ques, nécrose osseuse et séquestration.

 5.3.3) LA NECROSE POSTTRAUMATIQUE

Elle est secondaire à la destruction par le traumatisme du pédicule vasculaire assurant la vitalité du fragment osseux.

Elle intéresse plus particulièrement certaines localisa­tions fracturaires (col du fémur; corps de l'astragale; sca­phoïde carpien).

Elle peut évoluer favorablement : réhabitation possible et prolongée supposant une immobilisation rigoureuse  excluant la reprise de la fonction.

Elle peut évoluer défavorablement, modifiant la forme de l'épiphyse, et entraînant une altération des surfaces articulaires génératrices d'arthrose.

5.4) LES SEQUELLES FONCTIONNELLES INTERESSANT LES PARTIES MOLLES

Ce sont :                  

- l’atrophie musculaire

- la raideur articulaire

- les oedèmes et les séquelles de phlébite.

6. LES FRACTURES PATHOLOGIQUES.

Elles constituent une variété particulière de fracture survenant sur des lésions préexistantes (dues à une destruc­tion tumorale, à une fragilité métabolique, à certaines affec­tions comme la syphilis par exemple...).

Elles succèdent généralement à un traumatisme minime.

7. LE TRAITEMENT DES FRACTURES DES MEMBRES

7.1 BUT DU TRAITEMENT

Assurer la consolidation en conservant une morphologie normale (longueur et axes), en préservant la mobilité des articulations contiguës et la capacité musculaire qui les anime, tout en pré­venant l'infection.

7.2 METHODES THERAPEUTIQUES

Il existe deux grandes catégories de méthodes :

- les méthodes orthopédiques non sanglantes, sans ouverture du foyer de fracture,

- les méthodes orthopédiques sanglantes, opératoires, avec ouverture du foyer de fracture.

Pour chacune de ces deux méthodes, le traitement comporte généralement deux étapes: la réduction, la contention.

7.2.1) LE TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE NON SANGLANT

Il permet de traiter les fractures sans ouvrir le foyer.

Il n'expose pas au risque infectieux mais il comporte une immobilisation qui, lorsqu'elle est prolongée, peut entraîner des troubles trophiques (raideur articulaire, amyotrophie, etc...)

a) la réduction

Elle peut être obtenue d'emblée par des manœuvres externes et grâce au relâchement musculaire procuré par l'anesthésie.

Elle procède par manipulation directe des fragments ou par l'intermédiaire d'un cadre réducteur ou d'une table orthopédique

Elle peut être obtenue progressivement par une extension continue qui s'exerce selon des modalités diverses (bandes adhésives, broche transfixiant l'os à distance du foyer et solidaire d'un étrier).

b) la contention

Le plâtre : il immobilise généralement les articulations sus et sous jacentes ; maintient le membre en position de fonction, rarement en position de réduction, mais c'est tou­jours, alors temporaire et de courte durée.

Il doit être moulé exactement sur le membre; éviter les pressions excessives sur les saillies osseuses (risque d'escarre), de compression des éléments nobles, sciatique poplité externe par exemple.

Le plâtre doit être surveillé. Il convient de dépister les troubles circulatoires et notamment l'œdème, qui peuvent signifier que le plâtre est trop serré. La gêne à la circula­tion de retour sera prévenue et traitée par la surélévation du membre. Au besoin, il faut fendre le plâtre; parfois même il faut l'enlever (en un mot tout faire pour éviter de graves complications comme, par exemple, le syndrome de Volkmann après immobilisation du coude).

Il faut également savoir qu'une douleur peut signifier une compression et connaître le risque d'escarre.

Il faut surveiller la mobilité active du segment sous-­jacent pour dépister une paralysie secondaire à une compression.

Secondairement, après quelques jours, il faut s'assurer que le plâtre n'est pas devenu trop large (fonte de l’œdème). Il immobilise alors mal la fracture, expose au risque de déplacement secondaire, et doit parfois être refait. Ceci souligne la nécessité de la radiographie de contrôle qui montre le déplacement.

Il faut également dépister une infection se développant sous un plâtre (syndrome infectieux et signes locaux) et savoir qu’une phlébite peut également survenir sous plâtre (élévation thermique, accélération du pouls, douleur du mollet et à la dorsiflexion des orteils, etc...).

L'extension continue: est également un moyen de contention ; le membre est installé selon les cas, sur un plan dur, sur une attelle ou un cadre de suspension. L'extension continue de conten­tion doit devenir progressivement plus faible que l'extension continue de réduction pour ne pas induire d'écart inter-fragmen­taire.

7.2.2) LE TRAITEMENT OPERATOIRE OU ORTHOPEDIQUE SANGLANT

Il permet la réduction anatomique du foyer de fracture ; il maintient solidement celle-ci jusqu'à la consolidation en permettant rapidement la reprise de la mobilisation. Mais, l'ouverture du foyer comporte indéniablement un risque septique et peut, dans certains cas, retarder la consolidation.

a) La réduction

Elle est plus souvent faite "à ciel ouvert" dans des conditions d'asepsie rigoureuse. Elle est anatomique, évite de dévasculariser les fragments. Elle est parfois réalisée "à ciel fermé, sur table orthopédique, si le matériel de contention peut être introduit à distance.

b) la contention

 Le matériel de contention est différent selon le type anatomique de fracture.

- broches et cerclage au fil d'acier sont réservés aux fractures apophysaires ou à certaines fractures épiphysaires (olécrane par exemple) ou aux fractures de la rotule.

- les vis sont utilisées pour les fracture épiphysaires, apophysaires, en complément pour certaines fractures diaphysai­res (affrontement des surfaces spiroïdes, réassemblage de frac­tures pluri-fragmentaires).

- les plaques vissées sont réservées aux fractures dia­physaires de même que

- l’enclouage centro-médullaire, celui-ci peut d'ailleurs être réalisé à ciel fermé sous contrôle d'amplificateur de brillance.

-les clous-plaques ou les plaques coudées sont réser­vés au traitement des fractures épiphysaires ou métaphysaires.

- le fixateur externe, enfin, est réservé aux fractures ouvertes quand la présence d'un matériel métallique n'est pas souhaitable au niveau de la plaie. Il comporte des "fiches" transfixiant l'os au-dessus et au-dessous du foyer de fracture et une ou deux barres d'union les solidarisant et assurant donc la stabilisation.

- les résections arthroplastiques sont réservées à cer­taines fractures articulaires. Elles sont réalisées dans le but de restaurer le mouvement le plus rapidement possible. Elles peu­vent être suivies de reconstruction par prothèse. L'exemple le plus fréquent est la prothèse cervico-céphalique mise en place pour traiter les fractures du col du fémur du vieillard dans le but de le lever le plus tôt possible.